李秋萍，韓斌如，陳 曦

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,北京100053）

衰弱是以軀體衰弱為主要特點的綜合征，表現(xiàn)為力量、耐力下降及多系統(tǒng)生理儲備下降、機體內(nèi)環(huán)境紊亂，對不良結(jié)局易感性增加[1]。隨著社會老齡化程度加劇，衰弱發(fā)生率呈升高趨勢，研究顯示：我國社區(qū)老年人衰弱發(fā)生率為7.4%～14.2%，且在≥80 歲的人群中衰弱發(fā)生率為21.1%[2]。衰弱老年人更易發(fā)生自理能力下降、長期照護需求增高，甚至死亡[3]，因此，對其予以科學(xué)、有效的干預(yù)延緩衰弱進程至關(guān)重要。運動鍛煉被認(rèn)為是目前預(yù)防和治療衰弱綜合征的首選方案[4]，即使最衰弱的老年人也可以從任何可耐受的體力活動中獲益[5]。但由于目前最佳運動處方未形成，對衰弱老年人運動鍛煉指導(dǎo)仍缺乏具體、可實施的統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。故本研究通過系統(tǒng)檢索目前衰弱老年人運動鍛煉的最佳證據(jù)，旨在為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用約翰霍普金斯循證護理實踐的問題開發(fā)工具，通過PICO 模型，形成此次循證護理初始 問 題，即P（population）：衰 弱 老 年 人；I（intervention）：運動鍛煉；C（comparison）：常規(guī)護理或無運動鍛煉；O（outcome）：軀體功能、自理能力、活動能力、生活質(zhì)量等。

1.2 證據(jù)檢索 檢索數(shù)據(jù)庫：BMJ Best Practice、Up To Date、Essential Evidence Plus、美國國立指南文庫(NGC)、Cochrane 圖書館、MedLine、JBI 證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫、國際指南圖書館(GIN)、護理及健康相關(guān)文獻累積索引數(shù)據(jù)庫(CINAHL)、EMbase、澳大利亞臨床實踐指南門戶網(wǎng)(ACPG)、Nursing Consult 數(shù)據(jù)庫、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所(NICE)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN）、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。檢索時間從建庫至2018 年11 月30 日。英文檢索式：frail*AND(“physical exercise”O(jiān)R“exercise”O(jiān)R“training”O(jiān)R“exercise training”O(jiān)R“Tai chi”O(jiān)R“qigong”O(jiān)R“dancing”O(jiān)R“Yoga”O(jiān)R“walking”O(jiān)R“otago”)AND(“guideline*”O(jiān)R“practice guideline”O(jiān)R“consensus*”O(jiān)R“routine*”O(jiān)R“recommendation”O(jiān)R“meta-analysis*”O(jiān)R“systematic review*”)。中文檢索式：（衰弱OR 虛弱）AND（鍛煉OR 運動OR 太極OR 氣功OR 舞蹈OR跳 舞OR 瑜 伽OR 步 行OR 奧 塔 戈OR Otago 運 動）AND（指南OR 臨床實踐指南OR 指引OR 常規(guī)OR 共識OR 推薦OR 系統(tǒng)綜述OR meta)。

1.3 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為采用衰弱評估工具測評明確為衰弱的老年人，年齡≥60 歲；②證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)綜述及專家共識等；③發(fā)表語言僅限為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：會議摘要、信息不全資料、指南解讀、重復(fù)收錄的文獻等。

1.4 證據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn) ①指南采用英國2012 年臨床指南研究與評價系統(tǒng)（appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREEⅡ）[6]進行評價。該工具包含6個領(lǐng)域23 個條目，每個條目按1～7 分進行評價，1 分為很不同意，7 分為很同意，依據(jù)每個條目得分計算各領(lǐng)域得分。各領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(實際得分-最低可能得分)×100%/（最高可能得分-最低可能得分），6 個領(lǐng)域評分均≥60%表明質(zhì)量佳，評分≥30%領(lǐng)域數(shù)≥3 個且有得分＜60%的領(lǐng)域表明質(zhì)量一般，評分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個表明質(zhì)量不佳[7]。②專家意見/共識采用JBI 循證實踐中心的專家共識標(biāo)準(zhǔn)（2016）進行評價。該標(biāo)準(zhǔn)共6 個條目，每個條目按質(zhì)量高、質(zhì)量一般、質(zhì)量差、不清楚、不合適進行評定[8]。③系統(tǒng)綜述采用AMSTAR 評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價。該標(biāo)準(zhǔn)共11 個條目，每個條目的評語選項有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”[9]。④證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的文獻質(zhì)量評價工具進行評價。⑤隨機對照試驗采用JBI循證實踐中心的隨機對照試驗標(biāo)準(zhǔn)（2016）進行評價。該標(biāo)準(zhǔn)共13 個條目，每個條目按質(zhì)量高、質(zhì)量一般、質(zhì)量差、不清楚、不合適進行評定[10]。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評價過程 由2 名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護理專業(yè)研究生按上述質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻進行獨立質(zhì)量評價，當(dāng)存在分歧時由1 名經(jīng)驗豐富的主任護師進行判定。當(dāng)不同來源的證據(jù)間存在矛盾之處時，遵循文獻質(zhì)量高、循證證據(jù)級別高、最新發(fā)表優(yōu)先的原則選擇。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究初步檢索獲取相關(guān)文獻1 451 篇，經(jīng)過去重、排除不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻后最終納入16 篇文獻，其中指南3 篇[11-13]、證據(jù)總結(jié)2 篇[14-15]、專 家 共 識2 篇[1,5]以 及 系 統(tǒng) 綜 述9 篇[16-24]。文 獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻的一般資料見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

（續(xù)表）

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.2.1 指南質(zhì)量 本研究共納入3 篇指南[11-13]，所有指南由2 名評價員獨立評價，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項綜合評價的平均得分見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2.2 專家共識 本研究納入的2 項專家共識[1,5]符合JBI 評價工具中各條目的評價標(biāo)準(zhǔn)，其描述清晰、整體質(zhì)量較高，具有一定可信度，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 系統(tǒng)綜述 本研究共納入9 篇系統(tǒng)綜述[16-24]，其中2 篇[18,23]為系統(tǒng)綜述再評價。各系統(tǒng)綜述研究設(shè)計完整、總體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 證據(jù)總結(jié) 本研究納入2 篇證據(jù)總結(jié)[14-15]，1 篇為JBI 的證據(jù)總結(jié)[14]，該證據(jù)總結(jié)基于1 篇指南、1 篇系統(tǒng)綜述和2 篇隨機對照試驗，文獻總體質(zhì)量一般；1 篇為Up To Date 中的1 篇以衰弱為主題的證據(jù)總結(jié)[15]，引用的其中1 條證據(jù)來源于1 篇系統(tǒng)綜述和1 項隨機對照試驗，采用相應(yīng)質(zhì)量評價工具評價，結(jié)果顯示總體質(zhì)量較高。2 篇證據(jù)總結(jié)均予以納入。

韓國紅（2010）8通過對浙江省11個地市農(nóng)戶小額信貸現(xiàn)狀及影響因素研究后發(fā)現(xiàn)，影響農(nóng)戶小額信貸的主要因素包括農(nóng)戶戶主個人特征和所在家庭特征。郭暉，康馨方（2012）9通過調(diào)查瑪納斯縣農(nóng)戶的小額信貸需求，并借助二元Logit模型對農(nóng)戶的小額信貸需求影響因素進行了分析，認(rèn)為主要影響因素包括收入、性別、年齡、受教育程度等自身因素和利率、貸款期限等外部因素。

3 證據(jù)描述及匯總

3.1 證據(jù)描述 采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)對證據(jù)進行評價。根據(jù)研究設(shè)計類型，將證據(jù)等級劃分為level 1～level 5；并根據(jù)研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性將推薦級別劃分為A級推薦與B 級推薦[25]。證據(jù)評價結(jié)果見表3。

表3 證據(jù)評價結(jié)果

（續(xù)表）

第1 條和第2 條證據(jù)來源于英國老年協(xié)會2014 年的1 篇指南[11]，該指南共納入23 篇文獻，闡述了衰弱老年人的篩查及干預(yù)情況，指南總體質(zhì)量一般，其證據(jù)級別評定為level 5, A 級推薦。奚興等[26]研究發(fā)現(xiàn)，家庭或團體形式能夠有效提升衰弱老年人訓(xùn)練的依從性，持續(xù)、規(guī)律的運動干預(yù)益于提高骨骼肌功能，使機體功能指標(biāo)改善；雖然目前衰弱運動方式尚未達(dá)成共識，但運動在維持和改善個體功能方面具有不可替代的作用，力量及平衡訓(xùn)練可作為提高老年人生活質(zhì)量和功能的有效手段。

第3 條證據(jù)來源于西班牙家庭和社區(qū)醫(yī)學(xué)協(xié)會2015 年的1 篇指南[12]，該指南共納入35 篇文獻，描述了初級保健機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員對衰弱老年人的識別及管理情況，該指南中3 項指標(biāo)評分＜30%，指南總體質(zhì)量不高，但其在亞太地區(qū)衰弱管理臨床實踐指南[13]及Jadczak等[18]的系統(tǒng)綜述中均有推薦，故認(rèn)為其證據(jù)級別為level 5,A 級推薦。多種運動形式聯(lián)合的運動計劃能同時改善病人肌力及運動功能，Arrieta 等[27]研究指出，多組分運動計劃更能有效防止肌肉流失及其功能減退，提高骨骼肌力量以及增加關(guān)節(jié)活動度和移動性，經(jīng)歷6 個月多組分運動后衰弱老年人體能指標(biāo)得到改善。

第4 條～第7 條證據(jù)來源于Dent 等[13]2017 年的1篇指南，該指南共納入270 篇文獻，闡述了亞太地區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供者對衰弱老年人的篩查、評估和管理情況，該指南總體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入，認(rèn)為其證據(jù)級別為level 1,A 級推薦。其證據(jù)強調(diào)模仿日?；顒拥闹匾栽谟谟?xùn)練、鞏固、強化衰弱老年人生活自理能力，如英國開展的老年人居家鍛煉項目（HOPE），旨在減輕自理依賴，避免進一步出現(xiàn)失能。有研究表明，久坐會使糖尿病患病風(fēng)險增加88%、過早死亡風(fēng)險增加19%[28]，衰弱老年人久坐時間是非衰弱者的1.25 倍[29]，因此通過有意識地控制衰弱老年人久坐行為對于降低其不良結(jié)局發(fā)生率具有較大影響。

第8 條和第9 條證據(jù)來源于2013 年形成的衰弱專家共識[1]，該專家共識共納入98 篇文獻。依據(jù)JBI 評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價，結(jié)果表明，該共識總體質(zhì)量較高，認(rèn)為其證據(jù)級別為level 5,A 級推薦。有研究者指出，目前衰弱老年人干預(yù)持續(xù)時間多為45 min 或60 min，略短于健康成年人，一方面可能是由于衰弱老年人體質(zhì)較弱易出現(xiàn)疲勞，另一方面可能是該持續(xù)時間依從性較高[30]。

第10 條和第11 條證據(jù)來源于中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會2017 年專家共識[5]，該專家共識共納入34 篇文獻，主要描述了衰弱的危險因素、臨床特征、衰弱評估及干預(yù)情況。該共識總體質(zhì)量較高，認(rèn)為其證據(jù)級別為level 5,A 級推薦。不同分期衰弱老年人的運動耐受存在差異，對運動的形式偏好不同，在制定運動計劃前需詳細(xì)評估老年人的生理狀態(tài)、運動狀況等，保證老年人能遵循個性化方案運動，保障干預(yù)質(zhì)量。

第12 條～第14 條證據(jù)來源于Lopez 等[16]2018 年的1 篇系統(tǒng)綜述，該系統(tǒng)綜述共納入16 項研究，依據(jù)AMSTAR 標(biāo)準(zhǔn)進行評價，結(jié)果表明，該綜述總體質(zhì)量較高，認(rèn)為該研究結(jié)論的證據(jù)質(zhì)量級別為level 1,A 級推薦。對衰弱人群而言，在醫(yī)師或治療師全程指導(dǎo)下，有計劃地行漸進性的中等強度抗阻力訓(xùn)練是安全的，也能顯著改善其肌肉力量[26]。

第15 條證據(jù)來源于Anthony 等[17]2013 年的1 篇系統(tǒng)綜述，該綜述主要探討了基于椅子的鍛煉對于衰弱老年人的健康益處，其共納入6 項研究，但納入的原始研究質(zhì)量偏低，綜合評價該綜述結(jié)果為level 1,B 級推薦。坐位椅式鍛煉是指坐在座椅上完成的改善軀體功能的簡易活動，如進行坐式健身操、踏板鍛煉器活動等，主要用于滿足重度衰弱老年人需求，這類病人可能難以參與高強度、高挑戰(zhàn)性的運動練習(xí)，其對于坐位椅式的依從性較高[31]。

第16 條～第18 條證 據(jù)來源于Jadczak 等[18]2018 年的1 篇傘狀綜述，該綜述共納入7 項系統(tǒng)綜述，涉及58個隨機對照試驗，其中6 項均為高質(zhì)量文獻，因此認(rèn)為該研究結(jié)論為level 1,A 級推薦。多項研究證實，老年人采用抗阻運動及多組分運動計劃可以延緩衰弱、改善軀體功能指標(biāo)[26,32]。

第19 條和第20 條證據(jù)來源于Cadore 等[19]2013 年的1 篇系統(tǒng)綜述，該系統(tǒng)綜述共納入20 項隨機對照試驗，比較了不同運動干預(yù)方式對衰弱老年人的影響，60%的研究報告分配隱藏，80%報告采取盲法，100%描述了失訪情況，70%采用意向性分析，總體質(zhì)量較高，認(rèn)為其為level 1,A 級推薦。耐力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練不僅可以對衰弱癥狀產(chǎn)生積極影響，還可以改善老年人心理狀態(tài)，但對存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的衰弱老年人，存在跌倒風(fēng)險，訓(xùn)練全程需醫(yī)護人員或照顧者陪同[19]。

第21 條證據(jù)來源于Gine-Garriga 等[21]2014 年的1篇系統(tǒng)綜述，該系統(tǒng)綜述共納入19 項隨機對照試驗，但文獻質(zhì)量有待提高。De Labra 等[20]2015 年在納入9項高質(zhì)量隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述中強調(diào)該證據(jù)，故認(rèn)為其證據(jù)級別為level 1,A 級推薦。規(guī)律運動對維持健康及提升生活質(zhì)量效益顯著，應(yīng)注重采取培訓(xùn)、教育、示范等方式提高衰弱老年人規(guī)律運動依從性。

第22 條證據(jù)來源于曲男[22]2017 年的1 篇系統(tǒng)綜述，該系統(tǒng)綜述共納入27 篇文獻，作者對營養(yǎng)、運動、心理調(diào)適等多種干預(yù)效果進行比較，納入文獻總體質(zhì)量一般，故認(rèn)為其證據(jù)級別為level 1,B 級推薦。全身振動訓(xùn)練是讓老年人站立于可移動的矩形平板上，按照一定振幅及頻率進行全身振動，全程需經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員指導(dǎo)及監(jiān)督，該方式對改善移動能力、生活質(zhì)量效果最好[22]。

第23 條證據(jù)來源于Lozano-Montoya 等[23]2017 年的1 篇系統(tǒng)綜述再評價，共納入10 篇系統(tǒng)綜述，其中涉及衰弱老年人干預(yù)的原始研究質(zhì)量不高，故依據(jù)該系統(tǒng)綜述再評價形成的證據(jù)質(zhì)量級別并不高，但是抗阻運動及平衡訓(xùn)練的益處在多個指南中得到驗證，故認(rèn)為其證據(jù)級別為level 1,A 級推薦。

第24 條證據(jù)來源于葡萄牙學(xué)者2018 年的1 篇系統(tǒng)綜述[24]，該系統(tǒng)綜述共納入21 項隨機對照試驗，根據(jù)JBI 證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對不同推薦意見進行評價，顯示其為B 級推薦?；诩彝サ母深A(yù)易于干預(yù)的推行。

第25 條和第26 條證據(jù)來源于2017 年JBI 的1 篇證據(jù)總結(jié)[14]，該證據(jù)總結(jié)基于1 篇指南、1 篇系統(tǒng)綜述和2 項隨機對照試驗，文獻總體質(zhì)量一般，故認(rèn)為其證據(jù)級別為level 1,B 級推薦。衰弱老年人的運動周期一般為3～18 個月，足量的運動頻次、強度才能達(dá)到效果[33]。

第27 條證據(jù)來源于2018 年Up To Date 中的1 篇以衰弱為主題的證據(jù)總結(jié)[15]，引用的證據(jù)來源于1 篇系統(tǒng)綜述和1 項隨機對照試驗，其證據(jù)級別為level 1,A 級推薦。運動的安全性依賴于在運動前的全面評估及專業(yè)人員指導(dǎo)，衰弱老年人運動應(yīng)循序漸進，把握運動的啟動及暫停時機。3.2 證據(jù)匯總 通過分析衰弱病人運動干預(yù)證據(jù)，最終從衰弱老年人運動模式、運動類型、運動強度、運動頻率與時間、運動原則、注意事項6 方面進行證據(jù)匯總，形成15 條最佳證據(jù)，見表4。

表4 衰弱老年人運動鍛煉最佳證據(jù)匯總

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前衰弱老年人運動鍛煉的最佳證據(jù)，有利于為醫(yī)務(wù)人員提供針對該問題的循證依據(jù)。但參考來源主要為國外指南及文獻，在我國應(yīng)用時應(yīng)充分考慮臨床實際場景，結(jié)合病人意愿及可利用條件，審視每條證據(jù)的可行性及適宜性，謹(jǐn)慎應(yīng)用本證據(jù)，以期切實改善衰弱老年人的功能狀態(tài)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱進程。