李柯狄

成都市新都區(qū)人民醫(yī)院超聲科(成都 610500)

近年來(lái)，由于人工流產(chǎn)、避孕藥的使用以及環(huán)境等因素的影響，早期先兆流產(chǎn)、異位妊娠的發(fā)生率逐年增加，不利于生育年齡女性身心健康[1]。因此，早期診斷、發(fā)現(xiàn)并予以干預(yù)，可減輕不良妊娠結(jié)局給生育年齡女性造成的傷害。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是目前廣泛應(yīng)用的診斷早期妊娠的方法，具有無(wú)創(chuàng)、便捷特點(diǎn)，但孕早期陰道超聲通常無(wú)法取得明確的孕囊圖像，可能導(dǎo)致臨床誤診[2]。雌二醇(E2)、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)是兩種維持早期妊娠的重要激素，其水平在正常妊娠、先兆流產(chǎn)或異位妊娠時(shí)都會(huì)發(fā)生變化，可作為協(xié)助評(píng)估妊娠期預(yù)后的重要指標(biāo)[3-4]。本研究探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合血清E2、β-HCG檢測(cè)早期預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的價(jià)值，為臨床診療提供最佳方案。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2016年3月至2018年6月于我院就診的早期妊娠女性240例，年齡23～45歲，平均年齡(29.96±4.71)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①生育年齡女性；②有停經(jīng)史；③尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；④單胎，宮內(nèi)早孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多胎妊娠者；②宮內(nèi)孕疑為自然流產(chǎn)者；③就診前服用過(guò)可能影響結(jié)果的藥物者；④卵巢腫瘤者。隨訪所有對(duì)象妊娠結(jié)局，按妊娠結(jié)局將其分為正常妊娠組(n=95)、先兆流產(chǎn)組(n=68)和異位妊娠組(n=77)，各組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較

2 研究方法

2.1 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查：所有對(duì)象進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，記錄超聲報(bào)告內(nèi)容，儀器型號(hào)GE Voluson E8或Samsung WS80A，探頭頻率3.5 MHz。

2.2 血清E2、β-HCG檢測(cè)：抽取所有研究對(duì)象晨起空腹靜脈血3 ml，裝入干燥無(wú)菌離心管內(nèi)，置于離心機(jī)離心15 min，分離取得血清，保存于-20℃保存?zhèn)溆?，采用全自?dòng)化學(xué)免疫分析儀檢測(cè)血清E2、β-HCG水平，儀器型號(hào)為羅氏Cobas e601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)。

3 觀察指標(biāo) 比較各組超聲特征、血清E2、β-HCG水平；評(píng)價(jià)超聲聯(lián)合血清E2、β-HCG對(duì)先兆流產(chǎn)、異位妊娠的診斷效能。

結(jié) 果

1 三組超聲特征比較 正常妊娠組超聲顯示宮內(nèi)可見(jiàn)孕囊回聲，形狀完整，子宮內(nèi)膜平均厚度(14.06±1.79)mm，先兆流產(chǎn)組超聲顯示孕囊與子宮壁間可見(jiàn)云霧狀暗區(qū)，形狀正?；蚯芬?guī)則，子宮內(nèi)膜平均厚度(10.32±1.85)mm，異位妊娠組超聲顯示子宮盆腔有異常包塊回聲，子宮內(nèi)膜平均厚度(7.15±1.81)mm，正常妊娠組子宮內(nèi)膜厚度明顯大于先兆流產(chǎn)組、異位妊娠組(P<0.05)，先兆流產(chǎn)組子宮內(nèi)膜厚度明顯大于異位妊娠組(P<0.05)。

2 三組血清E2、β-HCG水平比較 正常妊娠組血清E2、β-HCG水平明顯高于先兆流產(chǎn)組、異位妊娠組(P<0.05)，先兆流產(chǎn)組血清E2、β-HCG水平明顯高于異位妊娠組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組血清E2、β-HCG水平比較

注：與正常妊娠組比較，*P<0.05；與先兆流產(chǎn)組比較，#P<0.05

3 超聲聯(lián)合血清E2、β-HCG對(duì)先兆流產(chǎn)的診斷效能 繪制ROC曲線，E2診斷先兆流產(chǎn)的AUC為0.861，95% CI為0.799～0.923，β-HCG診斷的AUC為0.950，95% CI為0.913～0.988，超聲診斷的AUC為0.878，95% CI為0.822～0.934，聯(lián)合檢測(cè)診斷的AUC為0.983，95% CI為0.967～0.998，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)診斷價(jià)值最高。超聲聯(lián)合血清E2、β-HCG檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)的診斷準(zhǔn)確性、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)。見(jiàn)表3(圖1)。

表3 超聲聯(lián)合血清E2、β-HCG對(duì)先兆流產(chǎn)的診斷效能[%(例/n)]

4 超聲聯(lián)合血清E2、β-HCG對(duì)異位妊娠的診斷效能 繪制ROC曲線，E2診斷異位妊娠的AUC為0.898，95% CI為0.841～0.954，β-HCG診斷的AUC為0.927，95% CI為0.882～0.972，超聲診斷的AUC為0.882，95% CI為0.827～0.937，聯(lián)合檢測(cè)診斷的AUC為0.978，95% CI為0.959～0.997，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)異位妊娠診斷價(jià)值最高。超聲聯(lián)合血清E2、β-HCG檢測(cè)對(duì)異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)。見(jiàn)表4(圖2)。

表4 超聲聯(lián)合血清E2、β-HCG對(duì)異位妊娠的診斷效能[%(例/n)]

圖1 超聲聯(lián)合血清E2、β-HCG診斷先兆流產(chǎn)ROC曲線 圖2 超聲聯(lián)合血清E2、β-HCG診斷異位妊娠ROC曲線

討 論

妊娠12周之前的過(guò)程稱(chēng)為早期妊娠，先兆流產(chǎn)、異位妊娠多出現(xiàn)在妊娠12周內(nèi)，是常見(jiàn)的婦科病癥[5-6]。先兆流產(chǎn)、異位妊娠臨床表現(xiàn)無(wú)明顯區(qū)分界限，報(bào)道表明，早期先兆流產(chǎn)女性若得到及時(shí)診斷與治療，大約60%以上可繼續(xù)妊娠[7]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是早期妊娠常用的影像學(xué)診斷方法，但對(duì)于無(wú)法明確孕囊位置的早期異位妊娠與先兆流產(chǎn)，患者均可伴有下腹部疼痛或少量陰道流血，超聲檢查鑒別難度較高[8]。因此，通過(guò)超聲檢查測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度以間接評(píng)估受精卵是否于宮內(nèi)著床，聯(lián)合血清指標(biāo)檢測(cè)可明確患者早期妊娠情況。

正常子宮內(nèi)膜厚度會(huì)因月經(jīng)周期變化而發(fā)生改變，宮內(nèi)妊娠可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜滋養(yǎng)細(xì)胞增生，進(jìn)而使得子宮內(nèi)膜增厚[9]。周慧麗等[10]研究發(fā)現(xiàn)，早期異位妊娠時(shí)由于胚胎著床環(huán)境不好，絨毛發(fā)育不正常，β-HCG分泌量降低，進(jìn)而使得黃體分泌的E2和黃體酮水平降低，子宮內(nèi)膜得不到滋養(yǎng)而變薄，厚度通常小于12 mm。血清E2是雌激素的主要成分，由黃體分泌而來(lái)，對(duì)維持妊娠起重要作用，其水平高低可反映妊娠早期黃體功能[11]。研究表明，早期先兆流產(chǎn)患者血清E2水平與其妊娠結(jié)局有關(guān)，妊娠早期E2水平較低會(huì)影響胚胎發(fā)育，導(dǎo)致妊娠失敗，E2水平迅速升高表明胚胎胎盤(pán)功能良好[12]。β-HCG主要由滋養(yǎng)細(xì)胞合成分泌，是檢測(cè)早期妊娠最敏感的指標(biāo)之一，胚胎存活或者滋養(yǎng)細(xì)胞具有活力時(shí)β-HCG呈現(xiàn)陽(yáng)性[13]。吳敏華等[14]報(bào)道表明，先兆流產(chǎn)組血清β-HCG水平明顯低于正常孕婦組，先兆流產(chǎn)妊娠失敗組血清β-HCG水平明顯低于先兆流產(chǎn)持續(xù)妊娠組，監(jiān)測(cè)β-HCG水平變化可預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后。

本文研究結(jié)果顯示，正常妊娠組子宮內(nèi)膜厚度明顯大于先兆流產(chǎn)組、異位妊娠組，血清E2、β-HCG水平明顯高于先兆流產(chǎn)組、異位妊娠組，先兆流產(chǎn)組子宮內(nèi)膜厚度明顯大于異位妊娠組，血清E2、β-HCG水平明顯高于異位妊娠組，表明子宮內(nèi)膜厚度、血清E2、β-HCG水平在正常妊娠、先兆流產(chǎn)、異位妊娠女性中存在明顯差異，可作為輔助診斷早期先兆流產(chǎn)、異位妊娠的血清學(xué)指標(biāo)，與王曉寧等[15]報(bào)道具有相似性。分析原因，正常宮內(nèi)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)良好，使得其子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，血清E2、β-HCG水平明顯升高；β-HCG作用主要為維持黃體功能，先兆流產(chǎn)時(shí)由于黃體功能不全，使得血清E2、β-HCG水平偏低，若是血清E2、β-HCG水平在妊娠早期持續(xù)處于低水平，則可能預(yù)示流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；異位妊娠時(shí)輸卵管供血不足，絨毛發(fā)育不正常，滋養(yǎng)層發(fā)育欠佳，滋養(yǎng)細(xì)胞活力不足，胚胎發(fā)育異常，進(jìn)而導(dǎo)致血清E2、β-HCG水平明顯降低[16]。因此，血清E2、β-HCG水平在妊娠早期相互影響，協(xié)同作用。本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線后發(fā)現(xiàn)，E2診斷先兆流產(chǎn)、異位妊娠的AUC為0.861、0.898，β-HCG診斷的AUC為0.950、0.927，超聲診斷的AUC為0.878、0.882，聯(lián)合檢測(cè)診斷的AUC為0.983、0.978，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)、異位妊娠診斷價(jià)值最高，同時(shí)，超聲聯(lián)合血清E2、β-HCG檢測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)、異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，與相關(guān)文獻(xiàn)研究吻合[17]。陰道彩色多普勒超聲簡(jiǎn)捷易行、便于推廣，不受妊娠女性體形肥胖、膀胱反射、腸腔氣體等因素干擾，能夠清晰顯示子宮盆腔結(jié)構(gòu)，對(duì)典型的先兆流產(chǎn)、異位妊娠可明確定位，對(duì)早期先兆流產(chǎn)、異位妊娠出血不多的情況，也能夠通過(guò)測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度，加上聯(lián)合血清激素水平檢測(cè)能夠早期預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。因此，陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合血清E2、β-HCG檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局更加具有臨床價(jià)值。

綜上所述，陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合血清E2、β-HCG檢測(cè)有利于早期預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，聯(lián)合檢測(cè)可明顯提高對(duì)早期先兆流產(chǎn)、異位妊娠的診斷價(jià)值，為選擇最佳診治方案提供重要理論根據(jù)。