薛開祿，洪盈盈，王玉龍，王 堯，潘巍一，張紹華

1.廣東省深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(深圳 518121)；2.廣東省深圳市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(深圳 518037)

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)是指患側(cè)手浮腫、關(guān)節(jié)疼痛，導(dǎo)致上肢功能受限、皮溫升高，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮，嚴(yán)重影響患側(cè)上肢功能恢復(fù)[1]。該病主要發(fā)生于腦卒中后4～14周內(nèi)，發(fā)病率高達(dá)30%，上肢運(yùn)動(dòng)功能在腦區(qū)投射較大，腦卒中后其投射區(qū)腦組織損傷相對(duì)較多，出現(xiàn)SHS，若不及時(shí)地進(jìn)行系統(tǒng)正規(guī)的康復(fù)治療，患側(cè)上肢常呈屈曲、痙攣狀態(tài)，五指呈抓握狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者日常生活能力和生存質(zhì)量[2]。目前，SHS的治療主要以保守治療為主，體外沖擊波(Extracorporeal shock wave，ESW)結(jié)合綜合康復(fù)療法在SHS患者中的治療效果較為理想[3]。本研究對(duì)我院接診的SHS患者給予不同強(qiáng)度的ESW治療結(jié)合作業(yè)療法、針灸治療，旨在探討不同強(qiáng)度ESW對(duì)SHS患者的療效。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2015年6月至2019年6月接診的94例腦卒中后SHS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管病防治指南》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中的SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查確診為腦卒中者；④均為首發(fā)SHS者；⑤無ESW治療禁忌證；⑥近4周內(nèi)未接受過SHS相關(guān)治療者；⑦經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑧簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②妊娠期或哺乳期婦女；③肩周炎、頸椎病等引發(fā)的手部或肩關(guān)節(jié)疼痛者；④掌指關(guān)節(jié)局部感染或受外傷者；⑤經(jīng)X線檢查確診為肩部疼痛、活動(dòng)受限者；⑥合并嚴(yán)重高血壓、冠心病等內(nèi)科疾病者；⑦合并精神疾病者；⑧合并認(rèn)知功能障礙者；⑨依從性差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將94例患者分為8.0 Hz組和5.0 Hz組，各47例。兩組年齡、性別、病程、病因、SHS分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法 先對(duì)兩組患者患側(cè)治療部位(大圓肌、小圓肌、肩胛區(qū)、肱二頭肌腱間溝、肌肉肌腱止點(diǎn)等)進(jìn)行定位，而后均接受作業(yè)療法、針灸及ESW治療，具體如下：①作業(yè)療法：對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛部位行熱敷或無痛處理，在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行正確體位練習(xí)，充分舒展患側(cè)肩、肘等關(guān)節(jié)；對(duì)患側(cè)肩、肘、腕、手指關(guān)節(jié)由近端至遠(yuǎn)端依次進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，以無疼痛感為度；與治療師雙手掌心相對(duì)、十指交叉握緊進(jìn)行全范圍的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、外旋等動(dòng)作；該療法40 min/次，1次/d，連續(xù)6 d后休息1 d，治療1個(gè)月。②針灸療法：患者取俯臥位，使用中研太和牌一次性無菌毫針，取肩髃、肩髎、后溪、曲池、肘髎、肩貞、手三里諸穴，留針0.5 h，1次/d，連續(xù)6 d后休息1 d，治療1個(gè)月[5]。③ESW：選用 ESW治療儀，體位同針灸療法，暴露患側(cè)肩部，在非麻醉情況下，運(yùn)用生物反饋法對(duì)患側(cè)疼痛部位進(jìn)行標(biāo)記，涂好耦合劑，貼上沖擊治療頭后調(diào)整ESW頻率(8.0 Hz組頻率為8.0 Hz，5.0 Hz組頻率為5.0 Hz)，治療壓力1～3 bar，探頭15 mm，每次沖擊波次數(shù)為2000次，可適當(dāng)根據(jù)患者耐受情況增減沖擊波次數(shù)，1次/周，共治療4次。

3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①療效標(biāo)準(zhǔn)：若肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)水腫、疼痛均消失，活動(dòng)自如，患肢皮溫恢復(fù)正常則定義為治愈；若肌肉稍微萎縮，關(guān)節(jié)疼痛緩解，水腫基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，患肢皮溫恢復(fù)正常則定義為有效；若患肢關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍、水腫等無明顯變化則定義為無效；總有效率為治愈和有效例數(shù)占總例數(shù)的百分比[6]。②水腫程度：分別測量患肢腕橫紋處、腕上10 cm、肘部、肘上10 cm的周徑，并與健側(cè)對(duì)比，若(患肢周徑-健側(cè)周徑)<3 cm，多指上臂近端，定為輕度水腫；若(患肢周徑-健側(cè)周徑)≥3～6 cm，水腫累及整個(gè)上肢，包括前臂、手背，定為中度水腫；若(患肢水腫最明顯處的周徑-健側(cè)周徑)>6 cm，水腫累及整個(gè)上肢及手指，上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，定為重度水腫[7]。③上肢運(yùn)動(dòng)功能和活動(dòng)度：采用上肢運(yùn)動(dòng)功能(Fugl-Meyer)評(píng)分[8]評(píng)估患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢運(yùn)動(dòng)功能。④疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患側(cè)上肢疼痛程度[9]。⑤日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)估患側(cè)上肢的日常生活能力[10]。⑥生活質(zhì)量：采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)進(jìn)行評(píng)估，該量表包含體能、自理、思維等12個(gè)方面，采用5級(jí)評(píng)分制，總分245分，評(píng)分越低表示生活質(zhì)量越差[11]。

結(jié) 果

1 8.0 Hz組與5.0 Hz組臨床療效 8.0 Hz組臨床療效明顯優(yōu)于5.0 Hz組(P<0.05)。見表2。

表2 8.0 Hz組患者與5.0 Hz組患者臨床療效[例(%)]

2 8.0 Hz組與5.0 Hz組患肢水腫程度比較 兩組治療后患肢水腫程度均明顯改善(P<0.05)，8.0 Hz組患肢水腫程度改善幅度大于5.0 Hz組(P<0.05)。見表3。

3 8.0 Hz組與5.0 Hz組上肢功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及VAS評(píng)分比較 兩組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、上肢及手腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，VAS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)；8.0 Hz組上肢和手腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及VAS評(píng)分改善幅度均大于5.0 Hz組(P<0.05)。見表4。

4 8.0 Hz組與5.0 Hz組MBI、SS-QOL評(píng)分比較 兩組治療后MBI、SS-QOL評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，8.0 Hz組MBI、SS-QOL評(píng)分升高幅度均大于5.0 Hz組(P<0.05)。見表5。

表3 8.0 Hz組與5.0 Hz組患者患肢水腫程度比較[例(%)]

注：與5.0 Hz組比較，△P<0.05

表4 8.0 Hz組與5.0 Hz組患者上肢功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及VAS評(píng)分比較分)

注：與5.0 Hz組比較，△P<0.05

表5 8.0 Hz組與5.0 Hz組患者M(jìn)BI、SS-QOL評(píng)分比較分)

討 論

近年來，SHS的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢(shì)，其發(fā)病機(jī)制尚無定論，主要認(rèn)為與血管運(yùn)動(dòng)中樞遭到破壞及腦卒中早期不正確的運(yùn)動(dòng)模式有關(guān)，多從交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肩-手泵機(jī)制受損、神經(jīng)源性炎性反應(yīng)以及腦血管病后腕關(guān)節(jié)異常屈曲使血液回流受阻等機(jī)制考慮。腦卒中后偏癱側(cè)肢體交感神經(jīng)興奮性增高，引起血管痙攣，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)局部損傷和肘、腕關(guān)節(jié)過度屈曲；腦卒中患者偏癱側(cè)手臂長時(shí)間垂于體側(cè)，手腕關(guān)節(jié)的長時(shí)間屈曲引起上肢靜脈回流受阻，引發(fā)手腕和前臂腫脹；另外，關(guān)節(jié)過度牽拉引起的炎癥反應(yīng)也能引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，最終導(dǎo)致SHS[12-13]。SHS治療的首要重點(diǎn)是消除誘發(fā)水腫和疼痛的危險(xiǎn)因素，保持正確的體位顯得尤為重要，藥物治療、冰療、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、ESW等均被證實(shí)能有效改善SHS臨床癥狀和上肢功能[14]。本研究對(duì)我院接診的SHS患者給予不同強(qiáng)度的ESW治療結(jié)合作業(yè)療法、針灸治療，發(fā)現(xiàn)ESW頻率8.0 Hz的治療效果優(yōu)于頻率5.0 Hz。

ESW是通過空氣或氣體等物理介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，其輸出的波形較平緩，且能保證一定的沖擊能量，通過沖擊治療頭與疼痛部位接觸產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，松弛并分離肌肉組織，緩解其痙攣和萎縮[15]。體外沖擊波屬于張力波，原理是電場通過壓電晶體時(shí)改變體積，在幾納秒內(nèi)產(chǎn)生極高的壓力作用于患處，將能量快速傳遞到肌肉和骨骼深處，促進(jìn)局部組織釋放鎮(zhèn)痛的P物質(zhì)達(dá)到緩解疼痛的目的。沖擊波可在患者體內(nèi)傳導(dǎo)，使組織內(nèi)的氣泡急速膨脹，打通生理性關(guān)閉的微血管，促進(jìn)局部微循環(huán)；ESW還對(duì)神經(jīng)末梢有抑制作用，可改變傷害感受器對(duì)疼痛的接收頻率，從而緩解上肢疼痛[16]。作業(yè)療法可通過被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，緩解水腫程度，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，刺激對(duì)側(cè)腦皮質(zhì)功能性代償，以改善SHS患者癥狀；針灸療法可疏通上肢經(jīng)絡(luò)血脈，緩解疼痛，調(diào)節(jié)患肢血流，減輕水腫[17]。本研究結(jié)果顯示，頻率8.0 Hz或5.0 Hz的ESW結(jié)合作業(yè)療法和針灸治療均能顯著改善SHS患者臨床癥狀，但8.0 Hz組臨床療效明顯優(yōu)于5.0 Hz組，主要與脈沖強(qiáng)度有關(guān)，提示適當(dāng)提高脈沖強(qiáng)度有助于上肢疼痛、腫脹的消除。

本研究中，采用周徑法對(duì)患側(cè)與健側(cè)上肢周徑進(jìn)行對(duì)比以觀察其腫脹程度，兩組治療后患肢水腫程度均明顯改善，但8.0 Hz組患肢水腫程度改善幅度大于5.0 Hz組，說明在緩解、消除水腫方面，頻率8.0 Hz的ESW更優(yōu)。VAS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分法、MBI均常用于腦卒中患者疼痛、上肢功能及日常生活能力的評(píng)估，兩組治療后上肢疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、上肢功能及日常生活能力均明顯改善，但8.0 Hz組上述指標(biāo)改善幅度大于5.0 Hz組，進(jìn)一步證實(shí)頻率8.0 Hz的ESW在治療SHS中療效顯著[18]。SS-QOL是專門用于腦卒中患者生存質(zhì)量的測量工具，具有信效度、敏感度較高及簡便易行的優(yōu)點(diǎn)，在國際上和國內(nèi)均應(yīng)用廣泛，兩組治療后SS-QOL評(píng)分均顯著升高，8.0 Hz組SS-QOL評(píng)分升高幅度均大于5.0 Hz組；提示ESW結(jié)合作業(yè)療法和針灸治療在改善SHS患者上肢功能的同時(shí)，也能在一定程度上促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量[19]。

綜上所述，ESW治療能有效改善腦卒中后SHS患者偏癱側(cè)上肢疼痛、腫脹程度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能和生存質(zhì)量，ESW頻率8.0 Hz的療效優(yōu)于頻率5.0 Hz；治療期間應(yīng)盡量規(guī)避可能引發(fā)或加重SHS的危險(xiǎn)因素，合理實(shí)施治療。