楊亞鋒，王 萍，王 利，齊學(xué)林

陜西省咸陽市中心醫(yī)院(咸陽712000)

2017年全國進(jìn)行橫斷面研究，隨機(jī)抽樣人數(shù)170287例進(jìn)行2型糖尿病流行病學(xué)研究，新診斷糖尿病患病率6.9%，男性7.7%，女性6.1%。中國成人糖尿病患病率10.9%[1]，男性和女性分別是11.7%、10.2%，并且40歲以下患病率高達(dá)5.9%，可是中國2型糖尿病發(fā)病年輕化。糖尿病在肥胖以及超重人群中的發(fā)病率分別為41%、24.3%[2]。由于人種的不同，體內(nèi)脂肪積聚的部位不同，黃種人尤其是中國人更易在腹腔內(nèi)積聚形成腹型肥胖，然而肥胖的程度卻不及白種人。體重的增加，尤其腹圍的增加均增加了胰島素抵抗，其中內(nèi)臟脂肪堆積引起面積的增加占主要原因。有研究顯示，內(nèi)臟脂肪增多患者血糖水平高于皮下脂肪增多患者，提示腹內(nèi)脂肪對糖代謝的影響較皮下脂肪更為顯著[3]。目前國內(nèi)外研究或?qū)嶒?yàn)中常采用核磁共振或斷層掃描(CT)測量內(nèi)臟脂肪面積(Visceral fat area,VFA)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常采用生物電阻抗精確測定內(nèi)臟脂肪面積，我們采用與CT方法有較準(zhǔn)確的相關(guān)性生物電阻抗法測量2型糖尿病合并腹型肥胖的男性患者內(nèi)臟脂肪，探索內(nèi)臟脂肪和胰島素抵抗、血甘油三酯的關(guān)系，早期測量VFA，盡早評價(jià)其糖尿病等代謝指標(biāo)，為糖尿病早期篩查及預(yù)防提供思路和方法，對胰島素功能早期評價(jià)有一定指導(dǎo)意義，另外通過早期降低VFA減少胰島素抵抗，也是一種促進(jìn)胰島素功能恢復(fù)的思路和有效方法。

對象和方法

1 研究對象 選擇2型糖尿病合并腹型肥胖男性患者120例，靜脈空腹血糖在3.9～6.1 mmol/L；血壓在正常范圍內(nèi)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～80歲；②依據(jù)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)篩選均符合診斷的患者；③體重、身高均可測量或同意測量；④所入選的患者順應(yīng)性較好，配合度高，并簽署告知書及知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖較高，大于11.1 mmol/L；②存在糖尿病急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；③合并精神障礙者或溝通有障礙者、④合并妊娠者、裝有心臟起搏器者、心臟功能及肝腎功能不全者；⑤ 1型糖尿病及成人晚發(fā)糖尿病等特殊類型糖尿病，并且除外合并高胰島素血癥患者。

2 研究方法 采用韓國進(jìn)口人體成分分析儀(InbodyS10)測定所有入組患者VFA，根據(jù)不同的VFA分為三組：A組小于75 cm2，B組75～100 cm2，C組大于100 cm2。三組患者空腹血糖、血脂檢查及血壓比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。所有入組患者均禁飲食12 h，抽取靜脈血送檢檢測糖化血紅蛋白，采用美國貝克曼全自動(dòng)生化分析儀(型號AU5800)對胰島素抵抗指標(biāo)β-抑制蛋白2運(yùn)用比色法測定血清標(biāo)本進(jìn)行觀察并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較。

3 觀察指標(biāo) 使用同儀器測量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。觀察三組BMI、VFA、血壓情況。靜脈血觀測糖化血紅蛋白、血甘油三酯、β-抑制蛋白2。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，采用Pearson相關(guān)分析β-抑制蛋白2水平級代謝指標(biāo)，采用多元線性回歸分析β-抑制蛋白2相關(guān)影響因素。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三組臨床監(jiān)測及生化指標(biāo)比較 三組患者年齡、空腹血糖、血脂檢查及血壓、病程比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

2 各組患者各實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 三組糖化血紅蛋白兩兩比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；三組β-抑制蛋白2比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。見表2。

3 β-抑制蛋白2相關(guān)影響因素的多元逐步回歸分析 患者的VFA水平是血清β-抑制蛋白2水平的獨(dú)立相關(guān)因素，甘油三酯水平不是血清β-抑制蛋白2水平的影響因素，見表3。

表1 入組患者一般資料及分組情況

表2 三組人群生化指標(biāo)及VFA比較

注:A組與C組比較，▲P<0.05；A組與B組比較，*P<0.05； C組與B組比較，△P<0.05；三組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 β-抑制蛋白2相關(guān)影響因素的多元逐步回歸分析

討 論

本研究中，對2型糖尿病合并腹型肥胖男性患者120例采用生物電阻抗方法測定VFA，根據(jù)不同的VFA分三組，A組小于75 cm2，B組75～100 cm2，C組大于100 cm2。三組β-抑制蛋白2比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，提示VFA越大，胰島素敏感性越下降，胰島素抵抗越強(qiáng)。β-抑制蛋白2相關(guān)影響因素的多元逐步回歸分析顯示，VFA水平是血清β-抑制蛋白2水平的獨(dú)立相關(guān)因素，甘油三酯水平不是血清β-抑制蛋白2水平的影響因素。多項(xiàng)研究結(jié)果[4-5]也提示，內(nèi)臟脂肪含量與 2 型糖尿病及胰島素抵抗存在相關(guān)關(guān)系。Kang 等[6]通過生物電阻抗法對 24791 名志愿者進(jìn)行 VFA 測量，結(jié)果顯示男性 VFA 高于女性，VFA 與糖尿病、高血壓病的發(fā)病率相關(guān)，并與 WHR、BMI、空腹血糖、TC、TG 及尿酸等代謝指標(biāo)相關(guān)。肥胖與 IR 伴隨發(fā)生，在糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中占據(jù)重要地位[7]，兩者互為因果，共同促進(jìn)疾病發(fā)展。

2型糖尿病是一種由于胰島細(xì)胞功能降低而導(dǎo)致的內(nèi)分泌代謝疾病，以血糖的持續(xù)性升高為主要表現(xiàn)。而體內(nèi)發(fā)病機(jī)制[8]主要有胰島素抵抗及肥胖。近年來，國內(nèi)外許多研究發(fā)現(xiàn)β-抑制蛋白2水平是胰島素抵抗的危險(xiǎn)因素[9]。內(nèi)臟脂肪與β-抑制蛋白2有著負(fù)相關(guān)的關(guān)系。相關(guān)的動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，缺乏β-抑制蛋白2基因的小鼠，能夠加重其體內(nèi)的胰島素抵抗水平；為小鼠注射β-抑制蛋白2，則能夠讓小鼠的胰島素敏感性得到恢復(fù)。當(dāng)小鼠的體內(nèi)缺少β-抑制蛋白2時(shí)，其體內(nèi)的胰島素?zé)o法使Akt和酪氨酸蛋白激酶(Src)與胰島素受體結(jié)合，對胰島素信號通路造成干擾，從而導(dǎo)致發(fā)生胰島素抵抗[10]。β-抑制蛋白2與2型糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化等[11]多種疾病的發(fā)生和發(fā)展有著密切的關(guān)系。所以，評價(jià)胰島素功能水平以及內(nèi)臟脂肪對胰島素抵抗的影響程度選用β-抑制蛋白2作為評價(jià)指標(biāo)，得出的結(jié)論與相關(guān)研究結(jié)論一致。

人體脂肪分布因性別存在差異，男性體內(nèi)脂肪占比約15%，一般認(rèn)為，脂肪含量在男性超過25%，即為肥胖[12]。研究[13]表明，體重指數(shù)的快速增長與2型糖尿病的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性。研究[14]顯示，盡管2型糖尿病各部分脂肪組織均存在胰島素抵抗，但不同部位脂肪與胰島素抵抗關(guān)系存在差異。腹型肥胖是糖尿病的危險(xiǎn)因素，而內(nèi)臟脂肪含量與糖代謝異常、胰島素抵抗等密切相關(guān)。腹部皮下、腹腔內(nèi)和腹膜后脂肪組織的脂肪分解代謝較其他部位的脂肪組織旺盛，這些部位的脂肪組織分解產(chǎn)生的游離脂肪酸較其他部位多，且此處的游離脂肪酸大多直接匯入門脈系統(tǒng)到達(dá)肝臟[15]。腹內(nèi)脂肪組織釋放過多游離脂肪酸從脂肪組織外溢，流向非脂肪細(xì)胞，如肝細(xì)胞、骨骼肌、胰島細(xì)胞、心肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，并在該處發(fā)生脂質(zhì)的異位沉積，導(dǎo)致或加重這些細(xì)胞胰島素抵抗，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，引發(fā)脂肪肝、糖尿病、內(nèi)皮功能障礙和心血管疾病等[16]。游離脂肪酸會促進(jìn)胰島素分泌，降低胰島β細(xì)胞的敏感性，長期會損害胰島素分泌功能。長時(shí)間胰島β細(xì)胞的損害將會加劇胰島功能衰竭。劉峰等[17]的一項(xiàng)研究表明，BMI、腰臀比和糖尿病患病率有密切的關(guān)系，對糖尿病患病率有著密切的關(guān)系，對糖尿病發(fā)病有一定的預(yù)測功能。故在體重達(dá)到超重或肥胖、糖耐量異常以及空腹血糖調(diào)節(jié)受損的這一階段，胰島素抵抗、胰島素敏感性降低已發(fā)生，早期控制體重及生活方式、藥物等多因素干預(yù)，可以有效降低胰島素抵抗，改善胰島素功能，延緩糖尿病的發(fā)生發(fā)展，具有重要意義。對于體重正常但內(nèi)臟脂肪增多的2型糖尿病也應(yīng)該積極評估內(nèi)臟脂肪，早評估、早預(yù)防、早干預(yù)，可以延緩或推遲不良事件的發(fā)生及發(fā)展。

目前，腹圍是臨床上常用衡量腹部脂肪的手段，但腹圍較為籠統(tǒng)，不能區(qū)分內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪，不能準(zhǔn)確反映內(nèi)臟脂肪堆積的量。生物電阻抗測量法與目前的“金標(biāo)準(zhǔn)”[18]CT測量內(nèi)臟脂肪面積VFA具有良好的相關(guān)性，并具有有操作簡單、無創(chuàng)、無害等特點(diǎn)，而且測量結(jié)果準(zhǔn)確、測量可重復(fù)性高。因此在臨床工作中，因CT行腹部VFA測量時(shí)價(jià)格相對昂貴，不能常規(guī)監(jiān)測VFA來預(yù)測胰島素等代謝異常指標(biāo)，可以用人體成分分析儀來篩選內(nèi)臟脂肪肥胖的患者重點(diǎn)干預(yù)，早期預(yù)防。故在2型糖尿病合并腹型肥胖尤其是VFA超標(biāo)的男性患者中，早期測量VFA，盡早評價(jià)其糖尿病等代謝疾病，對胰島素敏感性以及胰島素功能恢復(fù)有較好的指導(dǎo)意義，另外通過早期降低VFA減少胰島素抵抗，也是一種思路和有效的方法。