張克恭，張 野，武小青，顧子楊，王安輝，黃長形△

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院傳染病科(西安 710038)；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系流行病學(xué)教研室(西安 710032)

漢坦病毒可以引起兩種疾?。簹W亞大陸的腎綜合征出血熱(Hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)和美洲的漢坦病毒肺綜合征(Hantavirus pulmonarysyndrome,HPS)[1]。 中國是HFRS的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病例數(shù)能占到全球總數(shù)的90%[2]。HFRS患者病死率可高達(dá)10%[3]，該病已成為嚴(yán)重威脅我國人民健康的疾病之一。其臨床特征為發(fā)熱、低血壓休克、出血和急性腎損傷[4]?，F(xiàn)在認(rèn)為HFRS致病過程主要由免疫反應(yīng)介導(dǎo)，免疫細(xì)胞過度激活，并促成細(xì)胞因子風(fēng)暴，進(jìn)而導(dǎo)致一系列病理生理過程：血管內(nèi)皮損害，血管通透性增加，引起組織水腫和器官衰竭[5]。NK細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、T細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞都參與其中[6]。最近研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞(Neutrophil，NEUT)也參與漢坦病毒的致病過程。

中性粒細(xì)胞是人體數(shù)目最多的白細(xì)胞，主要針對細(xì)菌、真菌等病原體發(fā)揮固有免疫作用?，F(xiàn)在越來越多的報(bào)道揭示了中性粒細(xì)胞也廣泛參與病毒感染的免疫過程[7]，包括漢坦病毒。例如普馬拉漢坦病毒(Puumala hantavirus，PUUV)急性感染患者血漿中IL-8(中性粒細(xì)胞最主要的趨化因子)、髓過氧化物酶(Myeloperoxidase，MPO)以及人中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(Human neutrophil elastase，HNE)等與中性粒細(xì)胞相關(guān)的分子含量明顯升高，表明在PUUV引起的HFRS患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞也大量被激活[8]。目前漢坦病毒感染后中性粒細(xì)胞的活化機(jī)制已有初步的研究[9],但是從臨床研究角度揭示中性粒細(xì)胞與HFRS疾病關(guān)系的文獻(xiàn)未見報(bào)道。為此，本研究回顧性分析HFRS患者的臨床資料，深入探討中性粒細(xì)胞與HFRS病情危重化的關(guān)系,并初步探究中性粒細(xì)胞在HFRS病情危重化的早期預(yù)警價(jià)值。

對象與方法

1 研究對象 回顧2014年6月至2016年6月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院收治的HFRS患者。HFRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：漢坦病毒特異性IgM抗體陽性。HFRS患者分型、分期標(biāo)準(zhǔn)均參照《腎綜合征出血熱診療陜西省專家共識》[10]，疾病嚴(yán)重程度分為四型：①輕型：體溫39℃以下，中毒癥狀輕，有皮膚黏膜出血點(diǎn)，尿蛋白“+～”，無少尿和休克；②中型：體溫39～40℃，中毒癥狀較重，球結(jié)膜水腫明顯，皮膚黏膜有明顯瘀斑，病程中出現(xiàn)過收縮壓低于90 mmHg或脈壓小于30 mmHg，有明顯出血和少尿期，尿蛋白“～”；③重型：體溫40℃上下，有中毒癥狀和外滲癥狀或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可有皮膚瘀斑和腔道出血，有明顯休克，少尿達(dá)5 d或無尿2 d以內(nèi)；④ 危重型：在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)難治性休克、重要臟器出血、嚴(yán)重腎損害或其他嚴(yán)重合并癥如心力衰竭、肺水腫、呼吸衰竭、繼發(fā)嚴(yán)重感染、腦水腫或腦出血甚至多臟器功能障礙綜合征(Multipleorgan dysfunction syndrome，MODS)等。 病程分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期五個(gè)期。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)、丙型肝炎病毒(Hepatitis C，HCV)、HIV感染者和患有高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病以及妊娠的患者。為了研究中性粒細(xì)胞對病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值，選取患者疾病早期的臨床資料進(jìn)行分析。由于細(xì)胞因子風(fēng)暴及其引起的血管滲漏在低血壓休克期達(dá)到高峰，本研究將疾病早期界定為發(fā)病開始至發(fā)熱期、低血壓休克期結(jié)束。

2 研究方法 采用回顧性研究方法，詳細(xì)搜集HFRS患者性別、年齡等人口資料，疾病臨床分型、預(yù)后等臨床資料以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。分析中性粒細(xì)胞及其他實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)與HFRS病情輕重的關(guān)系，并探索它們在疾病早期預(yù)警方面的價(jià)值。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，同時(shí)滿足兩個(gè)條件用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)。不滿足正態(tài)分布或方差齊性用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較用卡方檢驗(yàn)。用二元Logistic回歸分析指標(biāo)對HFRS危重的影響，進(jìn)一步用受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic curve，ROC)分析指標(biāo)的預(yù)測效力，并計(jì)算曲線下面積(Area under curve，AUC)和95%置信區(qū)間(Confidence interval，CI)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料 2014年6月至2016年6月唐都醫(yī)院共收治HFRS患者265例，經(jīng)過篩選，符合納入標(biāo)準(zhǔn)并且入院處于疾病早期的患者共有126例(表1)，輕型15例，中型34例，重型36例，危重型41例。不同臨床分型患者在性別構(gòu)成、年齡分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中輕、中、重型患者預(yù)后較好，共7個(gè)死亡病例都是危重型，因此，對危重型的早期預(yù)警預(yù)測具有重要的臨床意義。

表1 126例腎綜合征出血熱患者一般資料

2 HFRS患者臨床指標(biāo)在非危重型與危重型之間的差異 將126例患者分為非危重型(輕、中、重型)和危重型，選取患者疾病早期中性粒細(xì)胞數(shù)目最高值及同時(shí)采血測得的其他臨床指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示： 在非危重型和危重型之間，NEUT最高值出現(xiàn)病日、NEUT、NEUT%、PLT、PLR、BUN、Cr、Ca2+、APTT、PT、住院天數(shù)(不包含除死亡患者)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，NEUT、NEUT%、BUN、Cr、APTT、PT 危重型患者相對較高，而PLT、PLR、Ca2+則相反。NLR、RBC、UA在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。危重型患者NEUT最高值出現(xiàn)時(shí)間相對較早，在發(fā)病4～6 d。斯皮爾曼相關(guān)分析結(jié)果顯示，NEUT與住院天數(shù)顯著相關(guān)(P<0.001)。見表2。

3 二元Logistic 回歸分析 應(yīng)用二元Logistic回歸分析評估年齡、性別、NEUT、NEUT%、PLT、PLR、BUN、Cr、Ca2+、APTT、PT對疾病危重化的影響程度，篩選出NEUT、Cr、APTT可以作為疾病危重的獨(dú)立影響因子。并依據(jù)結(jié)果構(gòu)建HFRS患者疾病分型的危重預(yù)警模型，回歸方程：Logit(P) =-5.893+0.047NEUT+0.003Cr+0.075APTT。見表3。

表2 非危重型與危重型疾病早期臨床指標(biāo)比較

注：NLR：Neutrophil-lymphocyte ratio，中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值；PLR： Platelet-lymphocyte ratio，血小板淋巴細(xì)胞比值

4 ROC曲線分析 應(yīng)用ROC分析NEUT、Cr、APTT對HFRS患者疾病危重預(yù)測效力，并以二元Logistic回歸方程為依據(jù)分析三者聯(lián)合對疾病危重的預(yù)測效力。結(jié)果顯示，NEUT、Cr、APTT對疾病分型的預(yù)測的AUC分別為0.773、0.654、0.789，P值均小于0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NEUT的最佳截?cái)嘀禐?3.11×109/L。 NEUT、Cr、APTT聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.856，敏感度為0.795，特異度為0.817，預(yù)測效力優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測。見表4(圖1)。

表3 臨床指標(biāo)與分型的二元Logistic回歸分析

表4 疾病早期各指標(biāo)對HFRS患者分型的預(yù)測效力

圖1 NEUT、Cr、APTT聯(lián)合預(yù)測疾病危重ROC曲線

討 論

HFRS是漢坦病毒感染人體后引起的一種高炎癥反應(yīng)綜合征(Hyperinflammatory syndromes)[3]，這個(gè)過程中，免疫細(xì)胞被過度激活，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞明顯升高，中性粒細(xì)胞作為人體數(shù)量最多的白細(xì)胞，也會(huì)升高[11]。中性粒細(xì)胞一般被認(rèn)為是在固有免疫中發(fā)揮作用，當(dāng)細(xì)菌、真菌等病原體感染時(shí)，中性粒細(xì)胞在各種趨化因子的作用下，最先從外周循環(huán)中募集到感染部位，通過吞噬、脫顆粒和產(chǎn)生活性氧等機(jī)制殺傷病原體，發(fā)揮防御作用[12]。后來人們發(fā)現(xiàn)，在病毒感染時(shí)，中性粒細(xì)胞也扮演著重要角色。例如在呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus，RSV)感染中，感染的呼吸道上皮細(xì)胞產(chǎn)生促炎因子如IL-6和趨化因子IL-8等，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞募集并遷移滲透進(jìn)入肺組織，一方面，中性粒細(xì)胞可以進(jìn)一步趨化、活化單核細(xì)胞、NK細(xì)胞等其他免疫細(xì)胞，發(fā)揮抗病毒作用，另一方面，中性粒細(xì)胞本身產(chǎn)生MPO等物質(zhì)，引起細(xì)支氣管炎，且中性粒細(xì)胞募集數(shù)量與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[13]。同樣，在HBV引起的慢加急性肝衰竭、病毒引起的爆發(fā)型肝衰竭等疾病中，中性粒細(xì)胞與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，浸潤的細(xì)胞數(shù)量越多，病情往往越重[14-15]。本研究回顧分析了唐都醫(yī)院126例HFRS患者的資料，從臨床的角度揭示了中性粒細(xì)胞與HFRS疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，危重型HFRS患者中性粒細(xì)胞數(shù)目與中性粒細(xì)胞比例都要高于非危重型患者，中性粒細(xì)胞與HFRS疾病嚴(yán)重程度、住院天數(shù)密切相關(guān)，中性粒細(xì)胞可以作為臨床評判病情危重的指標(biāo)，在HFRS的臨床診治過程中可作為參考。

NLR與PLR可以作為炎癥指標(biāo)，是多種疾病包括感染性疾病的病情及預(yù)后的良好預(yù)測因子。NLR可以作為慢性阻塞性肺疾病和急性胰腺炎患者嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)[16-17]，在H7N9禽流感、慢性肝病及肝硬化患者可以作為一種預(yù)測預(yù)后的生物標(biāo)志物[18-19]。PLR可用作預(yù)測新生兒敗血癥發(fā)生的參數(shù)[20]，急性闌尾炎患者PLR升高預(yù)示著發(fā)生并發(fā)癥的概率升高[21]，PLR值還可用于評估丙型肝炎疾病發(fā)展[22]。有人發(fā)現(xiàn)在NLR在HFRS患者與健康對照之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對于HFRS疾病診斷有一定價(jià)值[23]。本文結(jié)果表明， 雖然NLR在HFRS患者與健康者之間比較有差異，但是在危重型與非危重型患者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，疾病早期NLR不可以作為判別是否危重型的依據(jù)。而PLR在不同型之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，危重型明顯低于非危重型，與疾病危重化相關(guān)。

HFRS病情進(jìn)展迅速，尤其危重型患者，癥狀重，并發(fā)癥多，病死率高。目前尚無特效藥，治療方法仍然是液體療法和對癥支持處理[24]。因此，對于危重患者的早期辨別特別重要。本研究通過Logistic二元回歸分析發(fā)現(xiàn)NEUT、Cr、APTT可以作為HFRS疾病危重的獨(dú)立影響因子，構(gòu)建了回歸模型。雖然模型中參數(shù)的OR值都和1比較接近，但都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一定程度上揭示了中性粒細(xì)胞與HFRS危重化是有相關(guān)性。進(jìn)一步利用ROC曲線分析各個(gè)指標(biāo)對病情危重的預(yù)測效力，發(fā)現(xiàn)NEUT、Cr、APTT三者聯(lián)合有最佳的預(yù)測效力，這對于臨床上危重型患者的早期預(yù)測(發(fā)病4～6 d)并得到臨床重視和更加及時(shí)有效的治療有一定的意義。但是本研究也有一定的局限性。本研究屬于單中心研究，納入的樣本量也比較少，對于統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果會(huì)有影響，NEUT、Cr、APTT對于危重型HFRS的預(yù)測還需要臨床進(jìn)一步的驗(yàn)證。其次，臨床上對于HFRS疾病分型、分期的判斷會(huì)因醫(yī)師的不同、患者個(gè)體差異以及治療上的差異而受到多種混雜因素的干擾，影響結(jié)果準(zhǔn)確性。未來需要多中心大樣本的研究來進(jìn)一步明確中性粒細(xì)胞與HFRS疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。

HFRS患者危重型與非危重型相比，中性粒細(xì)胞數(shù)目與百分比都更高。中性粒細(xì)胞數(shù)目與HFRS病情危重化密切相關(guān)，可以作為預(yù)測病情危重的獨(dú)立影響因子，與Cr、APTT聯(lián)合有更好的預(yù)測效力。中性粒細(xì)胞數(shù)目對于危重型患者的早期辨別有一定的臨床意義，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師早期辨別危重型患者并及早采取相應(yīng)的治療措施，進(jìn)而提高危重型患者的救治成功幾率。綜上，中性粒細(xì)胞與HFRS病情危重化相關(guān)，在臨床上應(yīng)得到更多的重視。