張桐慧,王 玲，陳 玲

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(錦州121000)

糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，同時(shí)也是慢性不可逆的并發(fā)癥，不僅影響糖尿病患者生活質(zhì)量，也是致其死亡的主要原因。糖尿病腎病的發(fā)生機(jī)制仍不明確，有證據(jù)顯示糖尿病患者長(zhǎng)期呈高血糖狀態(tài)，α-L-巖藻糖苷酶及乙酰肝素酶活性增強(qiáng)。國(guó)外實(shí)驗(yàn)報(bào)道證實(shí)，通過eNOS/NO通路誘導(dǎo)乙酰肝素酶的表達(dá)，會(huì)增強(qiáng)硫酸乙酰蛋白多糖的降解[1]，出現(xiàn)腎小球基底膜電荷屏障受損，導(dǎo)致蛋白尿的出現(xiàn)。微量白蛋白尿的出現(xiàn)預(yù)示糖尿病腎病的發(fā)生和腎功能的下降[2-3]。因此蛋白尿/肌酐比值被廣泛應(yīng)用于臨床上糖尿病腎病的診斷。有部分糖尿病患者，在蛋白尿出現(xiàn)之前就存在腎損害，而糖尿病早期腎損害的標(biāo)志物研究較少，因此本研究擬檢測(cè)受試者血清α-L-巖藻糖苷酶、乙酰肝素酶及胱抑素C水平，并與蛋白尿進(jìn)行對(duì)比，探索其在糖尿病早期腎損害中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 根據(jù)WHO糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[4]，收集2018 年 6 月至 2019年 6 月就診于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的2 型糖尿病患者 120例。所有參與者都獲得了書面知情同意書，研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。120例患者中，男性63例，女性57例，年齡21～74歲。根據(jù)24 h尿蛋白排泄率(UAER)將患者分為三組：?jiǎn)渭兲悄虿〗M(SDM)24 h尿蛋白排泄率<30 mg，早期糖尿病腎病組(EDKD)，24 h尿蛋白排泄率30～300 mg，臨床糖尿病腎病組(CDKD)24 h尿蛋白排泄率>300 mg。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥ 18 歲；②符合WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③近期未使用降脂、降壓、腎毒性藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿??；②糖尿病急性并發(fā)癥；③心腦血管病急性期、輸血史，貧血，風(fēng)濕性疾病，腫瘤、放化療患者；④服用激素及腎毒性藥物或近期服用抗生素者；⑤近3個(gè)月內(nèi)有過外科手術(shù)史、消化道出血史；器官移植者；肝功能不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷及感染、應(yīng)激等情況者；⑥孕婦及哺乳期患者；⑦生理性蛋白尿或其他腎病。

2 研究方法 所有入選對(duì)象均于清晨抽取靜脈血液立即送檢空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、α-L-巖藻糖苷酶(AFU)、乙酰肝素酶(HPA)、胱抑素C(Cys-C)、尿微量白蛋白(mALB)、24 h尿蛋白排泄率(UAER)。AFU、Scr、HDL-C、LDL-C、TC、TG均由日立008均全自動(dòng)生化儀化驗(yàn)，采用儀酶法測(cè)定。Cys-C采用免疫比濁法測(cè)定。 HbA1c由日本HLC-高G8化驗(yàn)，均采用日本和光原裝試劑盒。 HPA采用ABC-ELISA法。尿白蛋白的測(cè)定采用散色比濁法測(cè)定。eGFR(ml/min/1.73m2)=186×Scr^1.54×年齡^0.203(女性×0.742)(利用MDRD公式計(jì)算)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。符合正態(tài)分布及方差齊性的變量采用多因素方差分析，非正態(tài)分布的變量采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)(組間比較采用百分位數(shù))。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)，當(dāng)r0.4～0.6提示中等相關(guān)，當(dāng)r0.6～0.8提示強(qiáng)相關(guān)；當(dāng)r為0.8～1.0提示極強(qiáng)相關(guān)。研究指標(biāo)預(yù)測(cè)糖尿病早期腎損害的特異度和靈敏度采用受試者工作特征(ROC)曲線分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基本資料 對(duì)本研究納入的120例受試者收集基本資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出：各組間年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組間BMI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CDKD組病程及收縮壓與SDM組及EDKD組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，即糖尿病各組的病程、收縮壓隨DKD的嚴(yán)重程度逐漸增加。EDKD組舒張壓與SDM組及CDKD組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 各組基線資料比較

注：EDKD組與SDM組比較，#P<0.05 ；CDKD組與SDM組比較，*P<0.05；EDKD組與CDKD組比較，●P<0.05；與SDM組比較，△P>0.05

2 對(duì)臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)行方差分析及Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn) 三組間AFU、HPA、CysC-C、Scr、eGFR、mALB、UAER、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TC比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而FPG、TG比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。反映腎功能指標(biāo)：EDKD組AFU大于SDM組(P=0.005)、CDKD組(P=0.001)；CDKD組AFU低于SDM組、CDKD組(P<0.001)。CDKD組HPA大于SDM組(P<0.001)、EDKD組(P<0.001)；EDKD組大于SDM組(P=0.002)。CDKD組Cys-C大于SDM組(P<0.001)、EDKD組(P<0.001)；SDM組與EDKD組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CDKD組Scr大于SDM組(P<0.001)、EDKD組(P<0.001)；SDM組與EDKD組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 對(duì)臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)行方差分析及Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)

3 腎損傷指標(biāo)與其他參數(shù)的相關(guān)性分析 從整體水平上AFU、HPA、Cys-C與UAER的相關(guān)系數(shù)r分別為-0.411、0.865、0.837，以HPA與UAER相關(guān)性最佳，Cys-C次之，而AFU表現(xiàn)為中等相關(guān)；而AFU、HPA、Cys-C與eGFR的相關(guān)系數(shù)r分別為0.228、-0.716、-0.772，以Cys-C與eGFR相關(guān)性最佳，HPA次之，而AFU與eGFR相關(guān)性差。見表3。

表3 腎損傷指標(biāo)與其他參數(shù)的相關(guān)性分析

注：r值0.4～0.6中等相關(guān)，0.6～0.8強(qiáng)相關(guān)，0.8～1.0極強(qiáng)相關(guān)

4 ROC曲線分析 以UAER(30～300 mg/24 h)為診斷EDKD的標(biāo)準(zhǔn)，ROC曲線用AFU預(yù)測(cè)早期糖尿病腎損害，其靈敏度是60%，特異度是77.5%(ROC曲線下面積是0.728，P<0.001)；ROC曲線用HPA預(yù)測(cè)早期糖尿病腎損害，其靈敏度是62.5%，特異度是95%(ROC曲線下面積是0.813，P<0.001)；ROC曲線用Cys-C預(yù)測(cè)早期糖尿病腎損害，其靈敏度是27.5%，特異度是88%(ROC曲線下面積是0.624，P<0.001)(圖1)。

圖1 預(yù)測(cè)糖尿病早期腎損害ROC曲線

討 論

雖然糖尿病腎病的確切原因尚不清楚，但已經(jīng)假定了幾種機(jī)制，如高血糖誘導(dǎo)的腎損害，晚期糖基化誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激增加，蛋白激酶C誘導(dǎo)的細(xì)胞因子增多，激活多元醇途徑，趨化因子，以及不同的炎癥和凋亡信號(hào)。在各種因素中，已經(jīng)提出氧化應(yīng)激在糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展中起主要作用[5]。TNF-α、IL-1等炎癥因子及高血糖狀態(tài)可以誘導(dǎo)晚期糖基化終產(chǎn)物，影響蛋白質(zhì)的壽命，特別是基底膜成分如硫酸乙酰蛋白多糖。硫酸乙酰肝素蛋白多糖是維持腎小球基底膜電荷屏障的重要組成成分。乙酰肝素酶(HPA)降解蛋白多糖，導(dǎo)致腎小球電荷屏障及結(jié)構(gòu)屏障破壞，出現(xiàn)蛋白尿。國(guó)外報(bào)道[6-8]，溶酶體自噬功能對(duì)晚期糖基化終產(chǎn)物的降解起著至關(guān)重要的作用。α-L-巖藻糖苷酶(AFU)作為溶酶體酶，血清檢測(cè)其升高對(duì)提示溶酶體自噬功能下降有一定的價(jià)值和幫助[9]。已有諸多研究證實(shí)，HPA及AFU可能通過特異性降解基底膜硫酸乙酰蛋白多糖陰離子HS側(cè)鏈，破壞腎小球基底膜電荷屏障，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)的漏出，產(chǎn)生微量蛋白尿[6,10]。糖尿病導(dǎo)致腎損害，影響腎小管的重吸收功能，Cys-C在近曲小管的重吸收及降解功能受到影響，導(dǎo)致血液中Cys-C的蓄積，因此血清Cys-C升高。

綜上所述，糖尿病患者在長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下，激活多元醇途徑，誘導(dǎo)AFU活性增強(qiáng)，同時(shí)晚期糖基化終產(chǎn)物增多，加快硫酸乙酰蛋白多糖的降解，從而HPA活性增強(qiáng)，腎小球基底膜屏障作用進(jìn)一步破壞，出現(xiàn)蛋白尿，標(biāo)志糖尿病腎損害的發(fā)生[11]。因此，及早地發(fā)現(xiàn)和阻斷蛋白尿的出現(xiàn)顯得至關(guān)重要，本研究設(shè)想在糖尿病患者尚未出現(xiàn)蛋白尿之前，通過聯(lián)合檢測(cè)血清中AFU及HPA預(yù)測(cè)糖尿病患者的早期腎損害，提供臨床新的診斷思路及標(biāo)志物[12-13]。糖尿病患者早期腎損害并不完全出現(xiàn)蛋白尿，因此探索新的腎損傷標(biāo)志物顯得尤為重要[14-15]。

本研究將實(shí)驗(yàn)組分為三組，即單純2型糖尿病組、早期糖尿病組和臨床糖尿病腎病組，并對(duì)患者血清AFU、HPA及Cys-C水平進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)對(duì)其臨床意義進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，AFU及HPA在早期糖尿病組升高明顯，而Cys-C在臨床糖尿病腎病組升高明顯；血清AFU水平在早期糖尿病組明顯高于其他組，并與BMI呈正相關(guān)，這與張可[16]等研究呈一致性。而與整體UAER水平呈負(fù)相關(guān)，即隨著蛋白尿的大量出現(xiàn)，AFU并沒有明顯的升高趨勢(shì)，原因尚不明確，可能與高血糖狀態(tài)下誘導(dǎo)晚期糖基化終產(chǎn)物有關(guān)，而降解蛋白多糖的程度有待證實(shí)。血清HPA、Cys-C水平的升高與病情程度顯著相關(guān)，并與HbA1c、mALB、UAER呈正相關(guān)。同時(shí)，通過對(duì)比各組血清HPA水平變化發(fā)現(xiàn)，伴隨2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率的增加，血清HPA水平有顯著升高，分析其原因是：晚期糖基化終產(chǎn)物在高血糖狀態(tài)下不斷累積，通過NF-κB信號(hào)通路誘導(dǎo)足細(xì)胞乙酰肝素酶的表達(dá)，降解乙酰肝素蛋白多糖，出現(xiàn)蛋白尿[17]。Cys-C應(yīng)用在糖尿病患者的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在與Scr及eGFR的相關(guān)性最強(qiáng)，因此Cys-C在預(yù)測(cè)腎小球?yàn)V過功能上有顯著的應(yīng)用價(jià)值。胱抑素C作為一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，已被臨床廣泛作為腎小球及腎小管損傷的標(biāo)志物。Siddiqi及Colhoun等人在他們的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血清Cys-C水平與尿蛋白/肌酐比值呈正相關(guān)。并有其他研究報(bào)道指出，有望將尿Cys-C作為2型糖尿病患者早期腎損害的標(biāo)志物[18-19]。

ROC曲線分析證實(shí)，AFU及HPA在預(yù)測(cè)糖尿病早期腎損害上有較高的敏感度及特異度，如果以血清AFU作為預(yù)測(cè)糖尿病早期腎損害的標(biāo)志物，根據(jù)ROC曲線結(jié)果分析，其靈敏度60%，特異度77.5%；如果以血清HPA作為預(yù)測(cè)糖尿病早期腎損害的標(biāo)志物，根據(jù)ROC曲線結(jié)果分析，靈敏度是62.5%，特異度是95%。聯(lián)合檢測(cè)二者水平較單一檢測(cè)血清Cys-C水平有明顯優(yōu)越性，有望作為預(yù)測(cè)糖尿病早期腎損害的標(biāo)志物，為臨床工作提供新思路。