孫幼麗

快速康復(fù)外科是一種圍手術(shù)期處理的理念，以加快術(shù)后康復(fù)、減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間為目的［1］。研究表明，有效的護(hù)理措施是快速康復(fù)外科的重要組成部分，但目前尚無確切統(tǒng)一的護(hù)理方法。加速康復(fù)外科治療護(hù)理方法是指采用一系列藥物、處置、護(hù)理干預(yù)等措施減少圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后相關(guān)臟器的康復(fù)過程［2-3］。作者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中實(shí)施耳穴位敷貼聯(lián)合中藥外敷這種中醫(yī)護(hù)理方案，旨在減輕疾病本身、手術(shù)操作引起的病理生理反應(yīng)，加速患者康復(fù)，從而達(dá)到快速康復(fù)外科護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年7 月至2019 年7 月本院收治的擬行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者60 例，均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證，心肺功能能耐受全身麻醉手術(shù)，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，排除膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者、合并急性胰腺炎、膽囊結(jié)石伴梗阻性黃疸等；近期曾使用影響胃腸動(dòng)力的藥物；既往有上腹部手術(shù)史；合并其他臟器嚴(yán)重疾病。治療前獲得患者、家屬知情同意，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組與觀察組，每組30 例。兩組患者在性別、年齡、體重、疾病類型等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

組別 男/女 年齡（歲）體重（kg）原發(fā)病（n）膽囊息肉無癥狀膽囊結(jié)石非結(jié)石性慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎觀察組 16/14 53.5±8.7 59.4±10.6 4 8 12 6對(duì)照組 18/12 52.3±7.5 62.1±8.8 5 7 10 8 χ2/t值 0.267 1.261 0.619 1.357 P值 0.606 0.214 0.582 0.223

1.2 方法 對(duì)照組采取擇期手術(shù)常規(guī)護(hù)理方法，手術(shù)前向患者介紹手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備方法，術(shù)前禁食12h，禁飲6h，吸氧。術(shù)前留置尿管，術(shù)前不采取機(jī)械性灌腸，術(shù)前30min 靜脈滴注1.0g 注射用鹽酸頭孢替安。術(shù)中嚴(yán)格控制輸入的液體量和速度。術(shù)后密切關(guān)注病情變化，等待胃腸功能自然恢復(fù)。觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)行案耳穴位敷貼聯(lián)合中藥外敷護(hù)理干預(yù)。術(shù)前24h 耳穴貼壓，護(hù)士示范正確按壓方式，拇指和食指按壓耳穴：肝、膽、胃、脾、神門、交感等，每處3~5min，出現(xiàn)熱、酸、麻后停止。75%乙醇消毒穴位周圍皮膚，擦干后用膠布將王不留行籽粘貼于相應(yīng)耳穴，囑咐患者間隔3h 按壓穴位。術(shù)后6h 給予臍部外敷中藥，芒硝、大黃、萊菔子、吳茱萸各20g，枳實(shí)、厚樸、木香各15g，粉碎研磨放后外敷包內(nèi)，避開切口。30~45min/次，2 次/d。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前24h（護(hù)理干預(yù)前）、術(shù)后6h，術(shù)后72h 取外周靜脈血約2~4ml，置于抗凝劑試管中混勻，離心后低溫保存待統(tǒng)一檢測(cè)。檢測(cè)前復(fù)融，高速離心機(jī)進(jìn)行離心后取上清液，嚴(yán)格按照人胃動(dòng)素試劑盒說明檢測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d 血漿胃泌素值。記錄術(shù)后主觀感受如腹脹、惡心嘔吐等。腹脹分級(jí)（0~Ⅲ級(jí)）：0 級(jí)為無腹脹，術(shù)后未出現(xiàn)腹脹感；Ⅰ級(jí)為輕度腹脹，術(shù)后輕微腹脹；Ⅱ級(jí)為中度腹脹，術(shù)后腹部膨隆，切口有脹痛感；Ⅲ級(jí)為重度腹脹，術(shù)后腹部膨隆，切口脹痛，患者煩躁不安。惡心嘔吐分級(jí)（0、Ⅰ、Ⅱ級(jí)）：無惡心嘔吐為0 級(jí)；自覺惡心欲吐，但未吐出胃內(nèi)容物為Ⅰ級(jí)；惡心嘔吐，并吐出胃內(nèi)容物為Ⅱ級(jí)。比較兩組胃腸道功能恢復(fù)情況，例如腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后主觀感受的比較 對(duì)照組所有患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（54.6±8.2）min，觀察組29 例完成腹腔鏡手術(shù)，1 例因迷走膽管中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時(shí)間（57.1±9.5）min，兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05））。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后主觀感受的比較（n）

2.2 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣時(shí)間比較［h（±s）］

表3 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣時(shí)間比較［h（±s）］

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 首次肛門排氣時(shí)間觀察組（n=29） 14.95±4.50 20.28±4.76對(duì)照組（n=30） 23.43±7.32 36.14±5.12 t值 12.213 9.206 P值 0.001 0.003

2.3 兩組患者圍手術(shù)期胃泌素水平比較 見表4。

表4 兩組患者圍手術(shù)期胃泌素水平比較［pg/ml，（±s）］

表4 兩組患者圍手術(shù)期胃泌素水平比較［pg/ml，（±s）］

組別 術(shù)前24h 術(shù)后6h 術(shù)后72h觀察組（n=29） 80.12±16.06 61.72±9.57 70.25±8.14對(duì)照組（n=30） 79.86±18.57 52.25±8.93 55.84±11.36 t值 0.207 4.836 6.297 P值 0.826 0.027 0.019

3 討論

微創(chuàng)治療是快速康復(fù)外科的基礎(chǔ)，腹腔鏡手術(shù)可明顯縮短膽囊切除術(shù)后患者的住院時(shí)間，一般術(shù)后住院時(shí)間為3~4d［4］。胃腸功能恢復(fù)是影響術(shù)后住院時(shí)間的主要因素，其功能恢復(fù)主要與手術(shù)期間麻醉藥物作用，術(shù)后腸交感神經(jīng)激活及胃腸道在術(shù)中的刺激有關(guān)。胃腸運(yùn)動(dòng)障礙、惡心嘔吐、疼痛等癥狀為膽囊切除患者術(shù)后的常見問題，主要與術(shù)后腸麻痹有關(guān)［5］。一般腹腔鏡膽囊切除術(shù)后12~24h 內(nèi)胃腸蠕動(dòng)明顯減退甚至消失，然后隨時(shí)間逐漸恢復(fù)蠕動(dòng)，直至術(shù)后48~72h 恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，此期間稱為腸麻痹。腸麻痹>48h 會(huì)引起不同程度的腹脹，惡心嘔吐等不適［6］。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)耗傷身體的氣血津液，脾胃不和，使胃腸道不能發(fā)揮正常的生理作用，引起氣虛、血虛、氣滯等，導(dǎo)致術(shù)后胃腸麻痹。文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)中藥在腹部術(shù)后改善胃腸功能障礙上有自身優(yōu)勢(shì)，其方法包括中藥貼穴、中藥外敷、針灸、中藥灌腸等［7］。本次護(hù)理干預(yù)采用術(shù)前1d 王不留行籽貼壓穴位聯(lián)合術(shù)后6h 臍部外敷中藥，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理患者，觀察組術(shù)后腹脹分級(jí)，惡心嘔吐分級(jí)等主觀感受顯著降低，術(shù)后恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能更早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，王不留行籽壓穴以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為依據(jù)，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)和臟腑，十二經(jīng)脈直接或間接與耳穴發(fā)生聯(lián)系。觀察組患者術(shù)前24h 開始用王不留行籽壓迫耳部相關(guān)穴位，護(hù)士示范保證按壓方式正確，經(jīng)肝、膽、胃、脾、神門、交感等，每處3~5min 直至出現(xiàn)熱、酸、麻后，并間隔3h 重復(fù)。通過對(duì)比術(shù)前24h，術(shù)后6h 胃泌素水平客觀評(píng)估胃腸蠕動(dòng)功能，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前24h 胃泌素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后6h 胃泌素水平顯著高于對(duì)照組，提示耳穴貼壓可提高術(shù)后胃泌素水平，這可能與耳穴貼壓能夠刺激迷走神經(jīng)促進(jìn)胃泌素的分泌，從而改善術(shù)后胃腸蠕動(dòng)有關(guān)。高滟瑜等均通過meta 分析發(fā)現(xiàn)耳穴治療可改善手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐及伴隨癥狀，縮短術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和排便排氣時(shí)間，但聯(lián)合中藥外敷是否可進(jìn)一步改善胃腸功能無進(jìn)一步研究。

本資料中觀察組患者術(shù)后6h 給予中藥外敷，其中吳茱萸歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，具有溫經(jīng)止痛、降逆止嘔等功效；萊菔子歸肺、胃經(jīng)，可行氣除脹，增強(qiáng)胃，腸蠕動(dòng)；大黃味苦性寒，可入胃、脾、大腸經(jīng)，用于治療腹脹、惡心嘔吐；吳茱萸外敷腹部對(duì)腹脹、腹痛、腸蠕動(dòng)減慢等腸道功能紊亂也具有良好的調(diào)節(jié)作用。木香辛苦溫，具有行氣止痛，健脾消食的功效；芒硝藥性咸苦寒，歸大腸經(jīng)，具有瀉下通便的功效。厚樸藥性苦、辛、溫，歸脾、胃、大腸經(jīng)，可燥濕消痰，下氣除滿。因此，外敷中藥包后，術(shù)后72h 觀察組平均胃泌素水平顯著高于對(duì)照組，提示中藥包外敷可進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，從而改善腹脹，惡心嘔吐等主觀癥狀。