姚遠(yuǎn) 李躍兵

老年人機(jī)體應(yīng)激能力下降，調(diào)節(jié)系統(tǒng)可靠性下降，對應(yīng)激原敏感性增加，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，致使年齡>65歲患者術(shù)后譫妄（POD）發(fā)生率達(dá)10%~70%，其中老年患者髖部骨折術(shù)后POD 發(fā)生率達(dá)4%~53%［1］。研究認(rèn)為，年齡、高血壓病史、術(shù)后疼痛等均為POD 的獨立危險因素［2］。POD 延緩老年患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，且增加低氧血癥、腦損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致術(shù)后死亡率上升［3］。目前臨床上對于POD 主要以預(yù)防為主。右美托咪啶作為一種高選擇性α2 受體腎上腺素受體激動劑，與中樞α2 受體結(jié)合后能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用，相關(guān)報道認(rèn)為其對POD 有一定預(yù)防作用，臨床對此尚有爭議［4］。本文探討右美托咪啶對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年2 月浙江省人民醫(yī)院骨科收住的髖關(guān)節(jié)骨折后行全髖置換術(shù)治療的老年患者104 例。隨機(jī)分為2 組，觀察組56 例患者在麻醉誘導(dǎo)前及手術(shù)過程中使用右美托咪啶，對照組48 例患者在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中予以相同量的生理鹽水。納入標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)骨折患者；年齡≥60 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ~Ⅲ級；排除禁忌擇期行全髖置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知儲備功能下降、癡呆、抑郁、精神分裂癥患者；近期服用精神類藥物或安眠藥；近期卒中史或心肌梗死史；長期酗酒、失眠、軀體功能大幅度減退（如嚴(yán)重動脈粥樣硬化、嚴(yán)重肝腎及肺功能障礙等）；感覺損害：視覺、聽覺等；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良（血清白蛋白<34g/L）；既往不良麻醉復(fù)蘇史。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間、相關(guān)合并癥、手術(shù)開始前發(fā)生低氧血癥、心動過緩、低血壓等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較［n（%）］

1.2 方法 所有髖部骨折患者均無明顯手術(shù)禁忌，均行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。麻醉方式均為股神經(jīng)（或+閉孔神經(jīng)）阻滯+全身麻醉。觀察組：麻醉誘導(dǎo)前予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）以微泵0.6μg/（kg·h）泵注15min，之后以0.4μg/（kg·h）泵速維持至術(shù)前30min 停藥。對照組：麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)中均以靜脈微泵注射相同劑量的生理鹽水，持續(xù)注射至手術(shù)結(jié)束前30min。麻醉誘導(dǎo)依次予丙泊酚1~1.5mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2~0.4mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5μg/kg 靜脈注射，3min 后置入SLIPA 喉罩（男51#、女49#），調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)維持PETCO232~40mmHg。常規(guī)監(jiān)測并記錄患者指氧飽和度、心率、血壓等指標(biāo)。劃皮前追加舒芬太尼0.3μg/kg，術(shù)中維持泵注丙泊酚2~4mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2~0.5μg/（kg·h）、順苯磺酸阿曲庫銨1.5~2μg/（kg·h），維持熵指數(shù)40~55，根據(jù)術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)酌量使用血管活性藥物。術(shù)畢停用麻醉藥物，至復(fù)蘇室喚醒，能配合指令動作及肌力測試無殊后拔除喉罩，對答無誤、無不適主訴即安返病房。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察并記錄入手術(shù)室、麻醉起始5min、劃皮后5min 指氧飽和度、心率、血壓；（2）分別于術(shù)前（T0）、術(shù)畢（T1）、術(shù)后6h（T2）、術(shù)后24h（T3）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清S100β 蛋白含量；采用放射免疫法檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）表達(dá)水平；（3）觀察復(fù)蘇室喚醒后躁動發(fā)生及程度；（4）統(tǒng)計術(shù)后譫妄發(fā)生率，采用數(shù)字評分法（NRS）評價術(shù)后24h 患者疼痛及睡眠情況；（5）觀察術(shù)后藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。譫妄判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識狀態(tài)急性改變或波動；（2）注意力障礙；（3）意識水平改變（RASS評分>0）；（4）思維混亂。滿足上述1、2、3 或4 即可診斷為POD。藥物不良反應(yīng)：心動過緩（<55bpm）、低血壓（低于基礎(chǔ)水平30%）、低氧血癥（<90%）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后譫妄等指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后譫妄等指標(biāo)比較［n（%）］

2.2 兩組患者S-100β、NSE 濃度比較 見表3。

表3 兩組患者S-100β、NSE濃度比較（±s）

表3 兩組患者S-100β、NSE濃度比較（±s）

注：與T0比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 S-100β(μg/L) 實驗組 0.09±0.03 0.15±0.05*# 0.20±0.07*# 0.10±0.02*#對照組 0.08±0.03 0.22±0.06* 0.52±0.18* 0.21±0.05*NSE(μg/L) 實驗組 7.6±1.2 11.5±3.3*# 15.2±5.8*# 8.8±2.3*#對照組 7.8±1.0 15.3±4.6* 22.5±7.6* 9.7±3.0*

3 討論

譫妄是一種以認(rèn)知、記憶力、注意力、思考能力以及睡眠周期共同出現(xiàn)紊亂為主要表現(xiàn)且多發(fā)于老年人的急性意識障礙，其引發(fā)的精神功能障礙短則數(shù)天或數(shù)月，長則持續(xù)數(shù)年甚至終身，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量和社會功能恢復(fù)。

圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙（PND）是指術(shù)前和術(shù)后12個月內(nèi)，以及術(shù)后>1 年發(fā)生的所有圍術(shù)期認(rèn)知功能改變。而POD 特指術(shù)后即刻至術(shù)后7d 或出院期間發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知障礙。POD 在行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟及腹部外科等手術(shù)后的老年患者中發(fā)生率較高。老年患者多伴有腦血管病變，有潛在的腦功能不全，而手術(shù)過程中阻斷血流、控制性降壓等均對血流動力學(xué)干擾較大，影響腦部血液循環(huán)。已有報道認(rèn)為，POD 病理生理機(jī)制是局部腦組織缺血性損傷的器質(zhì)性因素所致。S-100蛋白、NSE 的升高可能與腦病灶內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的缺血壞死、胞漿內(nèi)蛋白外漏、血腦屏障的破損有關(guān)。血清中S-100 蛋白和NSE 含量與發(fā)病時神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損害程度呈明顯正相關(guān)，其濃度的高低為判定神經(jīng)系統(tǒng)的損害提供量化指標(biāo)［5］。但S-100β 蛋白局限性在于半衰期短，常為一過性，故其動態(tài)性變化的臨床意義也遭到質(zhì)疑［6］。本資料中與T0 時比較，兩組在T1~3 時S-100β、NSE 值均有不同程度的升高（P<0.05）。而與對照組相比，觀察組S-100β、NSE值在T1~3 時濃度降低（P<0.05）。表明老年患者術(shù)后有局部腦組織缺血性損傷的器質(zhì)性改變，但觀察組較對照組升高幅度更低，這可能與右美托咪啶的腦保護(hù)效應(yīng)有關(guān)。

右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，以及緩解應(yīng)激反應(yīng)的作用，同時有研究證實其還對機(jī)體缺氧、缺血出現(xiàn)的腦組織炎癥反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，降低兒茶酚胺的血漿水平度，提升大腦的認(rèn)知功能，具有一定的腦保護(hù)作用，提示其更適合于合并高血壓、冠心病等循環(huán)系統(tǒng)合并疾病的老年人［7］。其激發(fā)脊髓及外周α2受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，激發(fā)位于延髓以及腦橋上的α2受體，抑制去甲腎上腺素分泌而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用［8］。有研究表明，維持在相同鎮(zhèn)靜深度情況下，右美托咪啶較咪達(dá)唑侖組術(shù)后譫妄發(fā)生率更低，且具備起效時間短、患者易喚醒、配合度高、呼吸抑制弱等特點［9］。

本資料結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生譫妄4 例，對照組11 例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明右美托咪啶對于老年髖關(guān)節(jié)置換POD 的發(fā)生具有明顯的預(yù)防作用。其具體的機(jī)制有待進(jìn)一步研究闡明。有文獻(xiàn)認(rèn)為，睡眠覺醒障礙是中樞系統(tǒng)紊亂致POD 的一項重要假說，而右美托咪啶能夠觸發(fā)大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑的α2受體，進(jìn)入人體后出現(xiàn)近似睡眠狀態(tài)的靜態(tài)表現(xiàn)，接近生理的睡眠-覺醒周期，避免睡眠周期破壞所導(dǎo)致的譫妄發(fā)生［10-11］。本資料兩組患者睡眠評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.091），這可能與納入患者例數(shù)少和患者對睡眠的主觀因素有關(guān)。另有文獻(xiàn)報道，術(shù)后疼痛、低氧血癥的發(fā)生是譫妄的危險因素［12-13］。本資料中，觀察組與對照組的疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.835）。而低氧血癥發(fā)生率，觀察組3.6%明顯低于對照組16.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041）。提示右美托咪啶能降低老年患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率，從而減少譫妄的發(fā)生。兩組患者低血壓及心動過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明右美托咪啶在老年患者全髖置換術(shù)麻醉中的影響較小，適用于老年患者手術(shù)的麻醉用藥。

綜上所述，右美托咪啶能夠降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，不引起藥物不良反應(yīng)的增加，對于老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后譫妄有一定預(yù)防作用。其具體機(jī)制可能涉及鎮(zhèn)靜、降低低氧血癥發(fā)生等多個方面，仍有待進(jìn)一步研究證實。