沈水軍 周金柱 經(jīng)齊峰 董毅

水痘是由水痘—帶狀皰疹病毒引起的常見急性傳染病，冬春季好發(fā)，兒童多見，成人也可以發(fā)?。?］。成人多有發(fā)熱咳嗽癥狀，發(fā)熱同時(shí)或1~2d 后迅速進(jìn)入出疹期。成人水痘肺炎是水痘嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其肺部CT 表現(xiàn)國(guó)內(nèi)報(bào)道較少［2］，作者收集24 例行肺部CT 檢查的成人水痘肺炎患者，探討其CT 表現(xiàn)，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017 年11 月至2019 年11 月本院住院治療并確診為水痘且行肺部CT 檢查成人患者24 例，其中男17 例，女7 例；年齡16~40 歲，平均年齡（28.2±5.1）歲。所有患者均有發(fā)熱伴皮疹癥狀，1 例患者因發(fā)熱入院2d 后出現(xiàn)水痘特征性皮疹而確診。

1.2 方法 所有患者入院后均行CT 檢查，采用GE Optima540CT 進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)為管電壓120kV、自動(dòng)管電流，5mm 層厚、5mm 層間隔掃描，采用1.25mm層厚、1.25mm 層間隔、lung 重建算法重建。將CT 掃描獲得的圖像資料傳輸至后處理工作站進(jìn)行圖像處理，由2 位放射科副主任醫(yī)師進(jìn)行閱片，對(duì)于存在爭(zhēng)議的由第三位主任醫(yī)師介入。最終結(jié)果遵循少數(shù)服從多數(shù)原則，明確是否為感染性結(jié)節(jié)，記錄下結(jié)節(jié)的數(shù)量及位置，及是否有其他相關(guān)特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

24 例患者中22 例肺部CT 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)139 枚，結(jié)節(jié)直徑2~17mm，平均（5.1±2.2）mm。表現(xiàn)為邊界模糊的結(jié)節(jié)影。兩肺上野47 枚，兩肺中野25 枚，兩肺下野67，兩肺下野分布與中野的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩肺上野與中野分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中2 例患者表現(xiàn)為肺部單發(fā)結(jié)節(jié)，1 例患者首次CT 檢查后3d 復(fù)查肺部CT，肺部結(jié)節(jié)增多至10 枚；另1例患者未復(fù)查胸部CT。2 例患者肺部結(jié)節(jié)表現(xiàn)為多枚結(jié)節(jié)融合（見圖1A），3 例患者肺部結(jié)節(jié)有空氣支氣管征（見圖1B）。另2 例患者肺部表現(xiàn)為片狀模糊影（見圖1C）。

圖1 成人水痘肺炎肺部CT影像片

3 討論

水痘是由水痘—帶狀皰疹病毒引起的急性傳染性疾病，可以經(jīng)呼吸道飛沫或接觸患者皰疹液傳播，以全身皮膚廣泛發(fā)生散在向心性的水皰疹為特征，水痘好發(fā)于兒童，成人則較為少見，但近年來(lái)有逐漸增多趨勢(shì)［3-4］。水痘肺炎是水痘嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有報(bào)道稱成人水痘并發(fā)肺炎其發(fā)病率僅4%［5］，但患者有各種原因所致免疫力功能低下者，其發(fā)生水痘肺炎的風(fēng)險(xiǎn)更高［6-8］。X 線胸片對(duì)水痘肺炎的診斷價(jià)值有一定程度的認(rèn)識(shí)，但成人水痘肺炎的CT 表現(xiàn)國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本組病例中其肺部CT 表現(xiàn)以肺結(jié)節(jié)為主，兩肺下野最常見，上野次之，兩肺中野最少，大小為直徑2~17mm，平均（5.1±2.2）mm。CT 表現(xiàn)較有特征性，彭澤華等［9］認(rèn)為水痘肺炎X 線表現(xiàn)可分為3 型：（1）單純性間質(zhì)性肺炎型：表現(xiàn)為兩肺內(nèi)中帶及下肺肺紋理增多，臨床表現(xiàn)大多比較輕甚至無(wú)癥狀，僅有發(fā)熱咳嗽等呼吸道感染癥狀，病程較短；（2）間質(zhì)性肺炎并肺部彌散性結(jié)節(jié)：表現(xiàn)為兩肺紋理增多模糊的基礎(chǔ)上，兩肺中下部彌漫性邊界模糊大小不等的結(jié)節(jié)，有國(guó)外學(xué)者對(duì)此型行肺部HRCT 檢查可見結(jié)節(jié)融合成團(tuán)［10］，此型臨床癥狀比較重，可有咯血、胸痛、高熱、呼吸困難等癥狀，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞增高；（3）間質(zhì)性肺炎并肺泡炎型：表現(xiàn)在兩肺間質(zhì)性肺炎的基礎(chǔ)上，可見兩肺野內(nèi)散在分布的邊緣模糊不清的斑片狀影或大片陰影，此型兒童較多見，臨床癥狀相對(duì)輕，有發(fā)熱，咳嗽，胸痛等癥狀，白細(xì)胞亦會(huì)有不同程度的升高。本組病例中其肺部CT 表現(xiàn)以兩肺散在結(jié)節(jié)為主，這可能與患者的及時(shí)就診及成人免疫系統(tǒng)相對(duì)較完善，病毒侵入肺泡后能激活T 淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞和吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，促進(jìn)機(jī)體免疫系統(tǒng)及時(shí)應(yīng)答而使病變局限，因此兩肺散在結(jié)節(jié)為本病主要肺部CT 表現(xiàn)，本組病例中2 例患者有肺結(jié)節(jié)融合表現(xiàn)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。本組病例中2 例成人水痘肺炎患者肺部表現(xiàn)為片狀模糊影，未見散在分布，可見此型成人水痘肺炎在肺部分布多比較局限，可能亦與成人自身免疫系統(tǒng)相對(duì)完善有關(guān)。本組病例中肺部結(jié)節(jié)的分布以兩肺下野最常見，上野次之，兩肺中野最少，這可能與肺支氣管走行相關(guān)，水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)呼吸道飛沫傳播后易沿著支氣管的走行播散，兩下肺支氣管走行較直且向下，易于病毒的播散而分布于兩肺下野。

成人水痘肺炎須與轉(zhuǎn)移性腫瘤、肺癌、肺隱球菌感染等疾病鑒別。成人水痘型肺炎多于皮疹出現(xiàn)后1周內(nèi)出現(xiàn)［8］，白細(xì)胞增高，CT 表現(xiàn)散在分布的邊界模糊不清的結(jié)節(jié)。轉(zhuǎn)移性腫瘤多為實(shí)性病灶，大小不一，邊界清楚，且多有原發(fā)病灶，實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤指標(biāo)多有異常，臨床查到原發(fā)病灶可確診；肺癌CT 表現(xiàn)多為孤立性腫塊影，邊緣可有分葉、毛刺、胸膜凹陷等征象，患者大多無(wú)發(fā)熱癥狀，臨床上通過(guò)肺穿刺或支氣管鏡取病理可確診；肺隱球菌感染CT 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)及腫塊，分布于雙肺胸膜下端，通常與胸膜呈寬基底相貼表現(xiàn)，病變多呈壞死表現(xiàn)，無(wú)鈣化［11］，患者起病多較隱匿，病程長(zhǎng)，確診則需肺部穿刺活檢。

總之，本組成人水痘肺炎的CT 表現(xiàn)多以兩肺散在分布的邊界模糊不清的結(jié)節(jié)為主，較有特征性，臨床確診水痘患者若肺部CT 出現(xiàn)上述表現(xiàn)的應(yīng)高度警惕水痘肺炎的可能，其肺結(jié)節(jié)有融合征象的則可進(jìn)一步支持水痘肺炎的診斷。