張明貴 嚴(yán)宜飛 朱美茹 吳寒松 陳瓊 傅俊偉

各類意外事故高發(fā)和人口老齡化的發(fā)展，使股骨頸骨折成為最常見的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)髖部骨折約占全身骨折>20%，全球每年發(fā)生髖部骨折的人群將由1990 年的130 萬上升至2025 年的260 萬，到2050 年預(yù)計(jì)將達(dá)到450 萬。股骨頸骨折存在多種臨床分型，何種分型更能體現(xiàn)股骨頸骨折后股骨頭部的血供情況，對于判斷預(yù)后尤其重要。本文探討CT 灌注成像評價(jià)股骨頸骨折后股骨頭血供的方法，并比較不同骨折分型對體現(xiàn)股骨頭血供的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018 年1 月至2019 年6 月本院31 例成人單側(cè)股骨頸骨折患者的臨床資料，其中男17例，女14 例；年齡31~85 歲，平均年齡（55.3±15.4）歲。左側(cè)13 例、右側(cè)18 例。排除單側(cè)或雙側(cè)股骨頸陳舊骨折；單側(cè)或雙側(cè)股骨頸缺血壞死；單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)其他嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病。所有病例分別按Garden、Pauwels 和解剖部位分型。Garden 分型：I 型1 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型9 例。Pauwels 分型，I 型6 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型9 例。解剖部位分型：頭下型12 例，經(jīng)頸型15 例，基底型4 例。

1.2 方法 （1）MSCT 灌注檢查 所有患者傷后2~13d 行MSCT 灌注檢查，檢查前簽署知情同意書。采用PHILIPS Brilliance 64 排螺旋CT，Ulrich 雙筒高壓注射器?；颊哐雠P，技術(shù)人員拉動(dòng)患者雙足使其體位盡量左右對稱，囑患者雙臂上舉，雙下肢自然伸直。經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型對比劑典比樂（370mgI/ml）60ml（批準(zhǔn)文號H20053388），注射速率5ml/s，全股骨頭灌注模式，自對比劑注入后10s 開始低劑量掃描，共15 次動(dòng)態(tài)掃描，總掃描時(shí)間80~90s。掃描參數(shù)：探測器排列64×0.625mm，層厚5mm，F(xiàn)OV 220mm，矩陣512×512，80kV，100mAs，球管360°旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4s，掃描間隔時(shí)間4.7~5.6s。（2）灌注后處理：采用螺旋CT 自帶的Philips IntelliSpace Portal 工作站及其配備的Functional 軟件，設(shè)掃描顯示層面股動(dòng)脈為流入動(dòng)脈，患側(cè)股骨頭前上區(qū)為感興趣區(qū)（ROI）（ROI 選定時(shí)須避開骨皮質(zhì)），測量ROI 區(qū)各項(xiàng)灌注參數(shù)，為減小測量誤差，相同層面連續(xù)測量3 次，取其平均值。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 興趣層面內(nèi)（ROI）每一像素的時(shí)間-密度曲線（T-DC），其變化反映對比劑在該器官中濃度的變化，即碘聚集量的變化，從而間接反映組織灌注量的變化。根據(jù)該曲線利用不同的數(shù)學(xué)模型，用隨機(jī)配帶Perfusion Maps 軟件包計(jì)算出血流量（BF）、血容量（BV）、強(qiáng)化峰值（PEI）、對比劑峰值時(shí)間（TTP）；通過后處理軟件對圖像進(jìn)行重建并給色階賦值，形成灌注圖像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示。各組間比較采用方差分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Garden 分型不同類型間灌注參數(shù)（見表1）。BF和PEI 各型間差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），BV 和TTP各型間差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。Pauwels 分型不同類型間灌注參數(shù)（見表2）。Pauwels 各型間僅TTP 差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），其余各項(xiàng)灌注指標(biāo)在各型間差異均無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。按解剖部位分型灌注參數(shù)（見表3）。經(jīng)頸型與基底型TTP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BF、BV、PEI 各型間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。

表1 Garden分型股骨頭灌注參數(shù)比較（±s）

表1 Garden分型股骨頭灌注參數(shù)比較（±s）

注：與GardenⅢ型比較，*P<0.05；與GardenⅣ型比較，#P<0.05

骨折類型 BF［ml/（min·100ml）］ BV（ml/100g） PEI（Hu） TTP（s）GardenⅡ型 15.84±9.10*# 7.69±4.48 39.90±18.42*# 27.118±13.62 GardenⅢ型 11.11±3.23 6.04±2.55 35.37±11.30 32.282±11.24 GardenⅣ型 8.28±4.51 3.94±1.97 23.77±6.96 26.553±15.63 F值 3.724 3.133 3.974 0.608 P值 0.037 0.060 0.031 0.552

表2 Pauwels分型股骨頭灌注參數(shù)比較（±s）

表2 Pauwels分型股骨頭灌注參數(shù)比較（±s）

注：與Pauwels Ⅱ型比較，*P<0.05；與PauwelsⅢ型比較，#P<0.05

骨折類型 BF［ml/（min·100ml）］ BV（ml/100g） PEI（Hu） TTP（s）Pauwels I型 11.69±5.15 4.58±2.32 28.36±9.56 22.76±12.89*Pauwels Ⅱ型 14.90±9.06 6.92±4.18 42.99±19.90 39.50±7.66#Pauwels Ⅲ型 11.48±5.87 5.06 ±2.55 30.70±16.59 23.16±12.93 F值 0.722 1.571 2.192 9.221 P值 0.495 0.223 0.131 0.001

表3 按解剖部位分型股骨頭灌注參數(shù)比較（±s）

表3 按解剖部位分型股骨頭灌注參數(shù)比較（±s）

注：BF、BV、PEI 兩兩比較，均P<0.05；與基底型比較，*P<0.05

骨折類型 BF［ml/（min·100ml）］ BV（ml/100g） PEI（Hu） TTP（s）頭下型 6.76±2.99 3.39±1.50 27.61±7.85 33.90±5.83經(jīng)頸型 16.43±6.27 6.66±3.46 37.43±18.54 25.74±15.13*基底型 23.12±4.71 10.69±2.56 66.18±14.83 48.17±5.15 F值 18.490 9.328 8.204 5.193 P值 0.000 0.001 0.002 0.012

3 討論

股骨頸骨折存在多種骨折分型方法，常見的有按骨折解剖部位分型，依據(jù)骨折線的方向分型（Pauwels分型），以及依據(jù)骨折移位程度分型（Garden 分型）。不同的骨折分型，對患者的治療和預(yù)后有不同的作用［1］。然而哪種骨折分型更能反映股骨頸骨折后股骨頭血供改變的差異，文獻(xiàn)報(bào)道尚少。

股骨頸骨折導(dǎo)致股骨頭缺血壞死和骨折不愈合的機(jī)制是暴力直接損傷供應(yīng)股骨頭的血管，一般認(rèn)為骨折錯(cuò)位越明顯，血管損傷也越嚴(yán)重，將導(dǎo)致股骨頭軟骨出現(xiàn)明顯的病理異常［2］。但有些移位較少血管損傷輕微的患者，囊內(nèi)壓也明顯升高，而發(fā)生股骨頭缺血壞死，是由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致囊外動(dòng)脈無法克服阻力進(jìn)入囊內(nèi)，最終導(dǎo)致動(dòng)脈灌注不足和靜脈回流障礙，使骨細(xì)胞處于缺血缺氧狀態(tài)，Harper［3］證實(shí)關(guān)節(jié)囊壓力和股骨頭血液灌注的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折后抽出關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫后，骨內(nèi)壓明顯降低，而股骨頭的灌注壓增加。

臨床評價(jià)股骨頸骨折后股骨頭血液微循環(huán)和關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓的方法較多，但均存在諸多不理想因素［4-5］。多層螺旋CT 灌注掃描時(shí)間短，空間分辨率高，運(yùn)動(dòng)偽影少且無流動(dòng)效應(yīng)和磁敏感效應(yīng)［6］。CT 灌注成像有多項(xiàng)數(shù)值指標(biāo)，BF 是單位時(shí)間內(nèi)一定量組織血管中的血流量，數(shù)值小反映血流速度慢或血流少，表明供血血管受損或關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓較高；BV 是組織血管內(nèi)的血容量，數(shù)值減小表明血管內(nèi)血容量??；PEI 是指注入對比劑引起增強(qiáng)的峰值；TTP 是對比劑開始出現(xiàn)到對比劑達(dá)到峰值的時(shí)間，其延長是血流速度減慢的結(jié)果，表明供血血管受損或關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓較高。CT 灌注在骨關(guān)節(jié)的研究應(yīng)用多見于激素性股骨頭缺血壞死［7-9］，應(yīng)用CT 灌注研究髖關(guān)節(jié)骨折、股骨頸骨折和關(guān)節(jié)囊外骨折間血供殘留并無顯著差異，但患側(cè)和健側(cè)存在差異，似乎對CT 灌注評價(jià)殘余血管不太樂觀，可能是由于樣本量太少的緣故。

本組Garden Ⅱ型與Garden Ⅲ型骨折比較，BF 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而BV、PEI 及TTP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Garden Ⅱ型與Garden Ⅳ型骨折比較，指標(biāo)BF、BV 及PEI 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TTP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Garden Ⅲ型與Garden Ⅳ型骨折比較各灌注指標(biāo)BF、BV、PEI 及TTP 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明隨著骨折移位程度的擴(kuò)大，血供受損的影響越嚴(yán)重，臨床處理Garden Ⅲ型骨折時(shí)可以和Garden Ⅳ型骨折更趨相似，而在處理Garden Ⅱ型骨折時(shí)可以區(qū)別于Garden Ⅳ型骨折。從Pauwels 分型看，僅指標(biāo)TTP 在I 型與Ⅱ型間，以及Ⅱ型與Ⅲ型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它各型間各項(xiàng)灌注指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該分型較難體現(xiàn)股骨頸骨折后股骨頭血供變化的差異。按解剖部位分型看，頭下型與基底型比較，頭下型與經(jīng)頸型比較，灌注指標(biāo)BF、BV、PEI 在三型間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TTP 在經(jīng)頸型與基底型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明按解剖部位分型是三種分型中最能體現(xiàn)股骨頸骨折后股骨頭血供變化，因此在日益重視Garden 分型的日常工作中，提倡把解剖部位分型放在更加重要的地位。

然而，無論何種分型均不能與MSCT 灌注有完全確定的指標(biāo)匹配，這與臨床上同型骨折同種處理原則卻出現(xiàn)不同的后果相符合，因此在考慮分型的同時(shí)，還需做多方面的衡量，為每個(gè)患者做出個(gè)性化的評估。

通過本組病例顯示，利用MSCT 灌注成像評估股骨頸骨折的頭頸部血供，觀察骨折后股骨頭頸部動(dòng)脈血液灌注和關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓的改變，以股骨頭血流動(dòng)力微循環(huán)對股骨頸骨折患者進(jìn)行評價(jià)，分析比較不同骨折分型對股骨頭血供體現(xiàn)的差異程度，對臨床治療方式的選擇和預(yù)后有重要的現(xiàn)實(shí)意義。