梁夢(mèng)疊 曾佳麗 徐王達(dá) 陳洪宇

糖尿病腎病（DN）是糖尿?。―M）常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥和主要的致死原因之一。約2/3 的DM 患者并發(fā)DN［1］。浙江省2008~2013 年新增終末期腎臟?。‥SRD）透析報(bào)告提示，DN 將成為ESRD 透析人群最常見(jiàn)病因［2］。早期DN 缺乏明顯的病理組織學(xué)損傷，且腎穿刺面臨出血、感染、感覺(jué)痛苦等諸多風(fēng)險(xiǎn)，多不采用。微量白蛋白尿（MAU）是診斷DN 的主要方法，但持續(xù)MAU 至DNIII 期才出現(xiàn)，缺乏早期敏感性，報(bào)道顯示41%DM 患者M(jìn)AU 的出現(xiàn)與DN 并無(wú)直接關(guān)系［3］，故預(yù)測(cè)價(jià)值受到質(zhì)疑。腎小球?yàn)V過(guò)率和腎臟影像學(xué)在早期DN 有變化，但受個(gè)體差異影響，評(píng)估結(jié)果較籠統(tǒng)。近年來(lái)，報(bào)道顯示［4］，尿親環(huán)蛋白A（CypA）是比MAU 更早出現(xiàn)的DN 尿液標(biāo)志物。本文探討其在T2DM 腎病患者中的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年1 月本院就診的T2DM 患者60 例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取糖尿病無(wú)腎臟疾病即單純糖尿病患者30 例，早期DN 患者30 例，另選取本院體檢健康成年人30 例為對(duì)照組。本項(xiàng)目經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情并簽署知情同意書(shū)。T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013 年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。DN 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2007年發(fā)布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［5］。DN 分期標(biāo)準(zhǔn)：參照Mogensen 分期［6］將早期DN分為3 期。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合早期DN 或單純糖尿?。唬?）近1 個(gè)月內(nèi)無(wú)感染、手術(shù)、高熱史；（3）近1 個(gè)月內(nèi)無(wú)抗炎藥物用藥史，無(wú)影響尿液CypA 水平藥物長(zhǎng)期用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球性疾病；（2）伴肝功能不全；（3）半年內(nèi)曾發(fā)生急性心肌梗死或腦梗死；（4）伴類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他結(jié)締組織?。唬?）伴惡性腫瘤、哮喘、自身免疫性疾??；（6）伴其他嚴(yán)重全身性系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 （1）基本情況收集：通過(guò)查閱病歷或者體格檢查資料的方法收集各組受試者的基本情況，包括性別、年齡、T2DM 患者的病程、糖化血紅蛋白、SCR、eGFR（CKD-EPI）水平。（注：CKD-EPI 公式采用2009 年KDOQI 指南中以血肌酐為參數(shù)的方程。）（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：囑受試者正常飲食下留取隨機(jī)尿液20ml，平均分2 份，各10ml，分別檢測(cè)尿CypA和MAU。將尿液標(biāo)本在37℃下，以12000r/min，離心5min，取上清液置于-80℃中保存。采用酶聯(lián)免疫吸試驗(yàn)測(cè)定尿液中CypA，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海西唐生物科技有限公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格依據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。采用免疫散射比濁法，測(cè)定MAU。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較用t 檢驗(yàn)，多組資料間比較采用單因素方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 三組受試者一般資料比較（±s）

表1 三組受試者一般資料比較（±s）

組別 n 性別（男/女） 年齡（歲） 病程（年） 糖化血紅蛋（%）單純糖尿病組 30 22/8 57±13 2.06±1.14 6.8±1.3早期DN組 30 14/16 62±13 6.23±2.27 7.0±1.5對(duì)照組 30 15/15 28±9 5.0±0.3

2.2 三組各指標(biāo)比較 早期DN 組尿CypA 水平高于對(duì)照組、單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且單純糖尿病組的尿CypA 水平也高于對(duì)照組（P<0.05）。早期DN 組MAU、SCR、eGFR 水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期DN 組與單純糖尿病組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組尿CypA、MAU、SCR、eGFR比較（±s）

表2 三組尿CypA、MAU、SCR、eGFR比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與單純糖尿病組比較，△P<0.05

組別 n CypA（pg/ml） MAU（mg/L）SCR（μmol/L）eGFR（ml/min·1.73m2）單純糖尿病組 30 113.77±29.41* 6.65±2.98 66.6±9.5 96.8±20.7早期DN組 30 331.36±73.62*△ 45.31±12.05* 71.5±11.6 * 90.1±18.5 *對(duì)照組 30 22.52±9.18 62.5±10.6 100.7±16.6

2.3 尿CypA 與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 早期DN 組尿CypA 與尿MAU、SCR 呈正相關(guān)（r=0.463，0.354；P<0.05），與eGFR 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.455；P<0.05）。單純糖尿病組和對(duì)照組尿CypA 與尿MAU、SCR、eGFR均未見(jiàn)明顯相關(guān)性（P>0.05）。

3 討論

DN 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是由遺傳、機(jī)體糖代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)、氧化應(yīng)激、炎癥介質(zhì)等多種因素共同作用的結(jié)果，其臨床治療至今尚無(wú)有效方法，尤其是中晚期DN 治療效果極差。但在DN 早期進(jìn)行積極有效的干預(yù)，可延緩病情進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)，對(duì)減少ESRD及心血管事件發(fā)生率是十分關(guān)鍵的。

臨床一般將DN 分為腎小球高濾過(guò)期、蛋白尿期、腎病綜合征期和慢性腎衰竭期。1988 年，Mogensen 結(jié)合病理變化將糖尿病腎病分為五期，主要針對(duì)T1DM。由于T2DM 患者發(fā)病年齡較高，可由多種因素參與腎損傷，除DM 外，還有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高尿酸血癥等。因此，T2DM 腎病有時(shí)不一定完全符合Mogensen 分期。目前臨床上診斷DN 的主要參考指標(biāo)為MAU 和腎小球?yàn)V過(guò)率，且通過(guò)SCR 可以評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率，進(jìn)而評(píng)估DN CKD 分期。蛋白尿是DN 分期的經(jīng)典指標(biāo)。但有研究顯示DN 存在不同亞群，有以蛋白尿?yàn)榛A(chǔ)和腎小球?yàn)V過(guò)率為基礎(chǔ)，因此有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用新的生物標(biāo)志物將腎小球?yàn)V過(guò)率及蛋白尿結(jié)合對(duì)DN 進(jìn)行分期［7］。

CypA［8］是一種18kDa 蛋白質(zhì)，分布在哺乳動(dòng)物所有組織的細(xì)胞質(zhì)中，當(dāng)細(xì)胞受到如低氧、感染和氧化應(yīng)激等炎癥刺激時(shí)可將其分泌至胞外高表達(dá)的胞外親環(huán)蛋白A，即分泌型CypA（sCypA），是單核細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的潛在化學(xué)誘導(dǎo)劑，與內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥及細(xì)胞凋亡關(guān)系密切。大量研究證實(shí)［9-10］，CypA 在T2DM 時(shí)血循環(huán)中含量較普通人偏高，對(duì)糖尿病病變程度評(píng)估具有較高價(jià)值。同時(shí)，CypA 在腎臟表達(dá)相對(duì)較高，尤其在近端腎小管上皮細(xì)胞和腎小球系膜細(xì)胞，當(dāng)糖尿病發(fā)生早期腎臟損傷時(shí)，CypA可由腎小管上皮細(xì)胞和腎系膜細(xì)胞分泌直接經(jīng)腎臟從尿液中排除。因腎小管上皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞病變與DN 腎臟功能惡化的相關(guān)性密切，DN 早期即存在不同程度的不依賴(lài)于小球損傷的小管損傷［11-12］，因此認(rèn)為尿 CypA 的早期預(yù)警作用較強(qiáng)。本資料顯示，尿CypA與MAU、SCR 呈正相關(guān)，與eGFR 呈負(fù)相關(guān)，表明尿CypA 與DN 的進(jìn)展呈相關(guān)性。與對(duì)照組比，單純糖尿病組的尿CypA 有所升高，且隨糖尿病腎病的進(jìn)展尿CypA 表達(dá)水平有上升趨勢(shì)，該指標(biāo)在三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而MAU 僅在早期DN 組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與單純糖尿病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，尿CypA 可能作為一種較好預(yù)警早期DN 的標(biāo)志。另外李文博等［13］發(fā)現(xiàn)在炎癥相關(guān)疾病，如風(fēng)濕免疫性疾病、動(dòng)脈粥樣硬化、敗血癥等中CypA 表達(dá)量有所上升，本研究已排除以上疾病，避免上述干擾。也有研究表明將尿液置-80℃冷凍后，CypA 水平可能由于細(xì)胞的凍溶及蛋白質(zhì)變性而增高，而新鮮的尿液4℃保存3h內(nèi)水平穩(wěn)定，故后期將進(jìn)一步研究。

綜上所述，尿CypA 與DN 腎病存在一定相關(guān)性，其作為一個(gè)新的指標(biāo)，比MAU 出現(xiàn)得更早，在DN 早期診斷中可能具有一定的臨床價(jià)值。同時(shí)尿CypA 與腎功能相關(guān)指標(biāo)SCR，eGFR 呈相關(guān)性，提示尿CypA在評(píng)估DN 進(jìn)展中具有一定臨床價(jià)值。