金書(shū)玉 馬佳玲 羅依婷 任佩瑤 陶明

我國(guó)糖尿病的發(fā)病率逐年增高，中國(guó)成人糖尿病患者數(shù)量達(dá)1.14 億［1］。糖尿病患者由于病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多等因素，易發(fā)生抑郁焦慮等心理問(wèn)題，并對(duì)治療和預(yù)后產(chǎn)生消極影響［2］。因此，對(duì)2 型糖尿病患者心理狀態(tài)的評(píng)估與管理是疾病控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本文采用具有較高信效度的心理評(píng)定量表，分析2 型糖尿病患者的壓力應(yīng)對(duì)能力，探討患者的知覺(jué)壓力水平與抑郁焦慮的相關(guān)性，為2 型糖尿病患者的長(zhǎng)期心理干預(yù)提供思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018 年7 月至2019 年2 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、浙江醫(yī)院、浙江省中山醫(yī)院、浙江省諸暨市人民醫(yī)院等4 家綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2007 年中國(guó)糖尿病防治指南（T2DW）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）年齡25~65 歲；（3）病程≥1 年且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）患者意識(shí)清楚，無(wú)明顯認(rèn)知障礙，能理解調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容，具有良好的語(yǔ)言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神障礙病史；（2）合并有腫瘤，肢體殘疾或其它嚴(yán)重影響日常生活的疾?。唬?）妊娠糖尿病及其他特殊類(lèi)型糖尿病。

1.2 方法 調(diào)查采用床邊問(wèn)卷的方法對(duì)所有患者的一般情況、知覺(jué)壓力、抑郁和焦慮水平進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。調(diào)查開(kāi)始前，研究人員向患者說(shuō)明研究?jī)?nèi)容及相關(guān)事項(xiàng)，在獲得患者認(rèn)可后由患者自行填寫(xiě)問(wèn)卷，不能填寫(xiě)問(wèn)卷者，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行協(xié)助填寫(xiě)。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后，由調(diào)查員回收問(wèn)卷并評(píng)估問(wèn)卷的有效性，剔除不符合要求的無(wú)效問(wèn)卷。本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷110 份，回收有效問(wèn)卷100 份，有效回收率91%。本次調(diào)查的量表Cronbacha 信度系數(shù)：知覺(jué)壓力量表為0.864；抑郁自評(píng)量表為0.698；焦慮自評(píng)量表為0.748。100 例患者中男66 例，女34 例；年齡中位數(shù)58.00（49，65）歲；病程中位數(shù)6.00（2，10）年，體重指數(shù)（BMI）平均值（24.54±3.56）。（1）中文版壓力知覺(jué)量表（CPSS）由楊廷忠等［4］將PSS-14 漢化并引入國(guó)內(nèi)，Cronbach 信度系數(shù)為0.78，各條目與總分間的相關(guān)系數(shù)為0.37~0.53，表明具有較高的同質(zhì)性和內(nèi)部一致性，具有較高的信度和效度。該量表分為失控感和緊張感兩個(gè)維度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用Likert 五點(diǎn)尺度記分，評(píng)分范圍0~4 分，反向條目（4，5，6，7，9，10，13）反向評(píng)分，然后將各個(gè)條目分相加得到總分，分?jǐn)?shù)越高，則表明感知壓力越高［5］。另外，楊廷忠等還對(duì)該量表的判別效能進(jìn)行分析，得出CPSS的最佳分界值25/26，即量表分≥26 分即可判斷有健康危險(xiǎn)性壓力，≤25 分為無(wú)健康危險(xiǎn)性壓力，適用于對(duì)一般人群及特殊人群進(jìn)行心理壓力的量性測(cè)評(píng)及臨床研究［4］。（2）抑郁自評(píng)量表（SDS）共包含 20 個(gè)項(xiàng)目，按癥狀出現(xiàn)頻度評(píng)定，分4 個(gè)等級(jí)：沒(méi)有或很少時(shí)間，少部分時(shí)間，相當(dāng)多時(shí)間，絕大部分或全部時(shí)間。SDS 標(biāo)準(zhǔn)分正常上限參考值為50 分［6］。（3）焦慮自評(píng)量表（SAS）SAS 共20 個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分方法與SDS 類(lèi)似，標(biāo)準(zhǔn)分正常上限參考值為50 分［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以n 表示；患者心理狀況調(diào)查表評(píng)分值用t 檢驗(yàn)或單因素方差分析；多因素分析采用多重線(xiàn)性回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)評(píng)定結(jié)果 糖尿病患者知覺(jué)壓力處于較高水平，超過(guò)健康危險(xiǎn)性壓力臨界值［4］。SDS 平均分與全國(guó)常模［7］（41.88±10.57）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.482），SAS 平 均分與全國(guó)常模［7］（33.80±5.90）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。有抑郁患者22 例，陽(yáng)性比例22.0%，焦慮患者16 例，陽(yáng)性比例16.0%。

2.2 Pearson 相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，知覺(jué)壓力與抑郁、焦慮評(píng)分（r=0.548，r=0.497），抑郁與失控感、緊張感評(píng)分（r=0.490，r=0.492），焦慮與緊張感評(píng)分（r=0.502）均呈現(xiàn)中等相關(guān)，而焦慮與失控感為弱相關(guān)（r=0.398）。見(jiàn)表1。

表1 2型糖尿病患者知覺(jué)壓力、抑郁與焦慮評(píng)分值的相關(guān)分析

2.3 多重線(xiàn)性回歸分析 分別以SDS 和SAS 評(píng)分為應(yīng)變量，以年齡、性別、病程、身體指數(shù)、失控感與緊張感為自變量進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸分析。SDS 得分模型（R2=0.158，F(xiàn)=3.435，P=0.000）和SAS 得分模型（R2=0.108，F(xiàn)=8.019，P=0.026）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)看：年齡、性別（女性）、失控感和緊張感與SDS 得分呈正向顯著影響，其中失控感（P<0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病程與身體指數(shù)對(duì)SDS得分起負(fù)向作用；年齡、性別（女性）、體質(zhì)指數(shù)、失控感和緊張感與SAS 得分呈正向顯著影響，其中緊張感（P<0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅病程對(duì)SAS 得分起負(fù)向作用。見(jiàn)表3。

表2 2型糖尿病患者抑郁和焦慮水平影響因素的多重線(xiàn)性回歸分析

3 討論

知覺(jué)壓力是個(gè)體對(duì)所處環(huán)境中的威脅性刺激經(jīng)過(guò)自我認(rèn)知評(píng)價(jià)后產(chǎn)生的一種心理感受或體驗(yàn)［8］。作為知覺(jué)壓力的直接測(cè)評(píng)工具—知覺(jué)壓力量表為心理和生理狀態(tài)的預(yù)知提供依據(jù)［9］。Bhandary 等［10］研究表明知覺(jué)壓力會(huì)影響2 型糖尿病患者的血糖水平，是2 型糖尿病管理中必須注意的一個(gè)重要方面。本資料結(jié)果顯示，2 型糖尿病患者的知覺(jué)壓力平均得分為（30.17±9.78）顯著高于楊廷忠等研究得出的25/26 分的分界水平，表明2 型糖尿病患者的感知壓力較高而壓力應(yīng)對(duì)處理能力的主觀(guān)評(píng)估較低?？赡芘c其長(zhǎng)期慢性應(yīng)激所產(chǎn)生的適應(yīng)與感知疲勞有關(guān)，易于導(dǎo)致患者對(duì)自身血糖控制的厭倦而引發(fā)對(duì)自我管控能力的質(zhì)疑，從而產(chǎn)生消極的自我評(píng)價(jià)。

糖尿病患者易于合并抑郁和焦慮障礙，直接影響患者生活質(zhì)量和治療預(yù)后［11］。Smith 等［12］研究表明糖尿病患者引發(fā)焦慮障礙的情況更為普遍，且焦慮癥狀常較為嚴(yán)重。Lloyd 等［13］發(fā)現(xiàn)糖尿病與抑郁障礙間可以相互影響。本資料中，2 型糖尿病患者知覺(jué)壓力水平與失控感、緊張感呈較強(qiáng)相關(guān)（r=0.914，r=0.873）。表明兩者互相影響共同決定知覺(jué)壓力的水平。王湘等［14］研究發(fā)現(xiàn)，抑郁焦慮狀態(tài)會(huì)引起血糖升高，其機(jī)制可能為：①處于抑郁焦慮狀態(tài)時(shí)，皮質(zhì)醇分泌相對(duì)亢進(jìn)，導(dǎo)致葡萄糖利用率降低，糖異生增強(qiáng)使血糖升高。②皮質(zhì)醇通過(guò)拮抗胰島素來(lái)抑制血糖的利用。③抑郁焦慮能使生長(zhǎng)激素分泌增加，若生長(zhǎng)激素長(zhǎng)期處于高水平會(huì)增加抗胰島素和促進(jìn)糖異生的作用。表明當(dāng)個(gè)體長(zhǎng)期處于抑郁焦慮狀態(tài)時(shí)，血糖會(huì)處于高水平狀態(tài)，并增加糖尿病的控制難度。因此，在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員需盡早采取心理干預(yù)措施，加強(qiáng)對(duì)2 型糖尿病患者抑郁焦慮情緒的關(guān)注，重視心理因素對(duì)血糖的影響，提高患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

Susanne 等［15］認(rèn)為抑郁焦慮情緒會(huì)引起知覺(jué)壓力的增加。而Lilian 等［16］認(rèn)為知覺(jué)壓力通常伴隨著抑郁（和或）焦慮的癥狀增加。本資料也證實(shí)知覺(jué)壓力與抑郁焦慮具有較高的相關(guān)性。知覺(jué)壓力維度中的失控感與焦慮和抑郁間均呈正相關(guān)且具有顯著影響，提示生活事件中的失控感有可能引起焦慮緊張和抑郁自卑，而長(zhǎng)期受焦慮緊張、消極抑郁困擾可能影響患者對(duì)事件的控制能力，進(jìn)一步增加失控感。此外，緊張感亦與焦慮呈正相關(guān)，提示緊張感可能會(huì)加劇焦慮傾向。本資料還顯示：高年齡及女性患者抑郁與焦慮傾向更為顯著；但隨著病程的增長(zhǎng)，患者的抑郁與焦慮體驗(yàn)反而降低，這可能與患者的心理適應(yīng)有關(guān)。本資料結(jié)果指出體質(zhì)指數(shù)的增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致抑郁可能性增加，但結(jié)果缺乏大樣本統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的支持，有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。