董飛林 鄭怡 蘇立眾

喉顯微激光手術(shù)無(wú)需氣管切開(kāi)及頸外開(kāi)放入路，可以經(jīng)口支撐喉鏡下切除腫瘤組織，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、喉功能保留好等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)喉顯微激光手術(shù)已普遍應(yīng)用于治療早期聲門(mén)型喉癌［1-4］。但按傳統(tǒng)喉癌手術(shù)方法常需術(shù)前先行活檢病理確診后再分次行腫瘤切除，增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著喉顯微激光技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在早期喉癌治療中，對(duì)于是否仍需先活檢病理確診后再分次手術(shù)切除，及部分病變局限的早期喉癌術(shù)后切緣快速冷凍病理的必要性，目前仍有待進(jìn)一步商榷［5-8］。本文探討單次活檢切除在早期喉癌激光治療中應(yīng)用的可行性及意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年10 月至2018 年10 月本院采用支撐喉鏡顯微鏡下CO2激光治療的早期喉癌且隨訪資料完整的病例82 例，均為男性，年齡42~83 歲，平均年齡61.7 歲。依據(jù)喉癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，其中Tis 9 例，T1a 36 例，T1b 17 例，T2 20 例。術(shù)后病理報(bào)告為鱗癌或局灶癌變。

1.2 治療方法 所有患者均經(jīng)全身麻醉后氣管插管，置入支撐喉鏡暴露喉內(nèi)病變，調(diào)整顯微鏡（目樂(lè) HIR1000/FS3-32），及CO2激光治療儀（品牌：DEKA 型號(hào)：SmartXide HS）。根據(jù)不同病變范圍選擇不同激光功率（5~10W）進(jìn)行切割。依據(jù)歐洲喉科協(xié)會(huì)2000年聲帶切除分型［9］：I 型為聲帶黏膜下切除術(shù)；Ⅱ型為聲韌帶下切除術(shù)；Ⅲ型為部分聲帶肌切除術(shù)；Ⅳ型為聲帶完全切除術(shù)；V 型為擴(kuò)大聲帶切除術(shù)。其中又將V 型分為4 個(gè)亞型，分別是Va（包括對(duì)側(cè)聲帶切除和前連合切除）、Vb（包括杓狀軟骨切除）、Vc（包括聲門(mén)下切除）和Vd（包括室?guī)谐?，根?jù)術(shù)中腫瘤范圍的判斷，采用不同的聲帶切除方法（見(jiàn)表1）。經(jīng)活檢病理確診后二次手術(shù)切除35 例，單次手術(shù)切除47 例，其中因腫瘤范圍局限直接單次手術(shù)活檢切除18例（見(jiàn)圖1），腫瘤范圍較廣結(jié)合術(shù)中快速冷凍病理確診后同期手術(shù)切除29 例（見(jiàn)圖2、表2）；58 例術(shù)中做切緣快速冷凍病理，24 例行腫瘤切除術(shù)后認(rèn)為安全邊緣足夠，未再做切緣的快速冷凍病理檢查（見(jiàn)表3）。術(shù)畢仔細(xì)檢查聲帶有無(wú)出血及病變殘留，用鹽水紗條擦去炭屑。

表1 聲帶切除分型（n）

表2 分次手術(shù)統(tǒng)計(jì)（n）

表3 術(shù)中切緣情況（n）

圖1 T1a 單次切除活檢

圖2 T1b 結(jié)合冷凍病理單次切除

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后定期視頻喉鏡復(fù)查隨訪6 個(gè)月~4年。其中局部腫瘤復(fù)發(fā)4 例，均累及前聯(lián)合。4 例復(fù)發(fā)病例均在術(shù)后3~6 個(gè)月喉鏡復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，并再次手術(shù)治療。

3 討論

因傳統(tǒng)喉癌手術(shù)需頸外入路切除腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，故需要先行活檢病理確診后再另行手術(shù)方案。而隨著近年來(lái)喉內(nèi)激光手術(shù)的開(kāi)展，可以經(jīng)口支撐喉鏡下切除腫瘤病變組織，并具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快、手術(shù)視野清晰、切割操作精準(zhǔn)、喉功能保留好等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于是否仍需先活檢病理確診后再行擴(kuò)大切除手術(shù)及術(shù)中切緣快速冷凍病理的必要性，目前尚有爭(zhēng)議。本組病例中，采用不同手術(shù)方式均達(dá)到了良好的局部腫瘤控制率，并保留了良好的喉功能，腫瘤復(fù)發(fā)主要與腫瘤分期及浸潤(rùn)深度相關(guān)，與手術(shù)方式的選擇并無(wú)相關(guān)性。目前，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用CO2顯微激光治療早期聲門(mén)型喉癌的方法主要有2 種：一種是分次手術(shù)，先術(shù)前切取活檢待病理確診后，再常規(guī)采用擴(kuò)大聲帶切除術(shù)；另一種是采取切除活檢的方法，術(shù)中根據(jù)病變的范圍和深度采用不同類(lèi)型聲帶切除術(shù)，術(shù)中冷凍切片不作為常規(guī)，再根據(jù)術(shù)后病理切緣情況，決定是否進(jìn)一步擴(kuò)大切除或觀察。Gallo 等［10］和Maurizi 等［11］采用前種方法，Ledda 等［12］和Manola 等［13］采用后種方法，兩種方法對(duì)于早期喉癌的治療均取得良好的腫瘤學(xué)效果，在局部腫瘤控制率、長(zhǎng)期生存率及喉功能保留方面，并無(wú)明顯差異。且楊懷安等［14］通過(guò)臨床觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，切除范圍包括聲帶黏膜及部分聲韌帶后，全部可以恢復(fù)喉的正常結(jié)構(gòu)；切除范圍包括部分聲帶肌后，大部分可以恢復(fù)喉的正常結(jié)構(gòu)，形成新聲帶。光鏡下見(jiàn)新聲帶黏膜表面為結(jié)構(gòu)紊亂的鱗狀上皮，上皮下無(wú)任何間隙，黏膜下有新生的韌帶樣結(jié)締組織、黏液細(xì)胞及疏松的肌纖維，與正常聲帶近似，切除范圍越小，新聲帶結(jié)構(gòu)恢復(fù)越接近正常。因此，對(duì)于未浸潤(rùn)聲帶肌的早期局限性聲門(mén)癌，在確保喉癌整體切除的同時(shí)保留喉的功能結(jié)構(gòu)，可以采?、裥突颌蛐吐晭谐g(shù)對(duì)腫瘤整體活檢切除，無(wú)需術(shù)前組織病理確診；對(duì)于腫瘤范圍較大，切除范圍較廣的，鑒于目前快速冷凍診斷已是手術(shù)中明確病變性質(zhì)的可靠手段［15］，可以結(jié)合術(shù)中快速冷凍病理確診后同期行擴(kuò)大聲帶切除，對(duì)于先行活檢病理確診的分次手術(shù)切除，并無(wú)必要。

對(duì)于早期喉癌激光手術(shù)術(shù)中切緣快速冷凍切片的必要性，目前尚有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為腫瘤根治手術(shù)應(yīng)確保手術(shù)切緣陰性，術(shù)中進(jìn)行切緣的冷凍切片檢查可以減少陽(yáng)性切緣的發(fā)生，進(jìn)而降低腫瘤復(fù)發(fā)率，喉癌激光手術(shù)也要求術(shù)中冷凍切片切緣為陰性。但激光手術(shù)存在創(chuàng)面熱損傷，為術(shù)中冷凍切片檢測(cè)結(jié)果的判斷增加難度，而且冷凍切片檢測(cè)的只是外切緣的幾個(gè)點(diǎn)并不能肯定整體切緣是陰性。另外，術(shù)中切取深部切緣冷凍，可增加正常組織的缺失，影響術(shù)后嗓音質(zhì)量。而Pittore 等［16］和Peretti 等［17］報(bào) 道 早 期T1 型 聲 門(mén)癌，大部分浸潤(rùn)范圍仍較局限，少數(shù)可以浸潤(rùn)甲杓?。?.4%~5.5%），但浸潤(rùn)深度仍有限，絕大部分浸潤(rùn)深度≤2mm。因此，即使早期甲杓肌受浸潤(rùn)，2mm 的切緣也足以保障安全切緣。而黃志剛等［8］通過(guò)對(duì)激光手術(shù)切緣的組織病理學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)激光切除緣有燒灼后的組織變性，切除緣有4~8 層細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)組織細(xì)胞變性壞死。表明激光手術(shù)實(shí)際的切緣應(yīng)大于顯微鏡下所觀察的標(biāo)本切緣，切緣安全性更有保障，通過(guò)激光氣化切割能夠確保2~3mm 切緣，其安全性可以得到保障。本組病例也得到進(jìn)一步驗(yàn)證，部分局限的聲門(mén)癌術(shù)中未做切緣的冷凍病理并不影響腫瘤的復(fù)發(fā)，當(dāng)腫瘤累及前連合時(shí)可能不易保證有效安全邊界，而更易復(fù)發(fā)，確保術(shù)中安全的邊界比切緣陰性更具意義。因此，作者認(rèn)為術(shù)中冷凍切片檢查對(duì)判斷切緣的安全性無(wú)疑仍有積極意義，對(duì)于浸潤(rùn)范圍較廣早期喉癌，減少切緣的陽(yáng)性率可以有效降低腫瘤的復(fù)發(fā)率；但對(duì)于部分局限的早期聲門(mén)癌，如認(rèn)為術(shù)中安全邊界足夠，術(shù)中切緣的快速冷凍病理切片并非必需，可以根據(jù)術(shù)后病理切緣情況，決定是否進(jìn)一步擴(kuò)大切除或觀察。

術(shù)前和術(shù)中對(duì)早期聲門(mén)癌的病變范圍和浸潤(rùn)深度的評(píng)估具有重要意義。對(duì)于判斷早期聲門(mén)癌是否侵犯聲韌帶和甲杓肌，主要需憑借臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷手術(shù)治療時(shí)采取何種術(shù)式和切除多大范圍，術(shù)前的影像學(xué)檢查并無(wú)多大幫助。Hirano 等［18］研究發(fā)現(xiàn)聲帶運(yùn)動(dòng)受損的程度與甲杓肌受侵的深度有關(guān)。而Peretti 等［17］認(rèn)為如聲帶運(yùn)動(dòng)正常而黏膜波消失意味著腫瘤浸潤(rùn)深度至少達(dá)聲韌帶。因此，聲帶運(yùn)動(dòng)受限或固定是甲杓肌受侵的表現(xiàn)，術(shù)前結(jié)合動(dòng)態(tài)喉鏡檢查能幫助判斷腫瘤侵犯的深度，術(shù)中仍需要進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤(rùn)深度，術(shù)中顯微鏡直視下可以進(jìn)一步觀察聲帶病變的范圍，特別是喉室和聲門(mén)下病變的范圍，可通過(guò)用喉顯微器械觸碰聲帶幫助判斷浸潤(rùn)的深度［19］。另外，Kass等［20］報(bào)道應(yīng)用聲帶黏膜下注射等滲鹽水的方法，可以幫助判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度。因此，應(yīng)根據(jù)術(shù)前和術(shù)中腫瘤范圍和浸潤(rùn)深度的判斷，分別實(shí)施不同類(lèi)型的切除手術(shù)，正確判斷腫瘤的范圍和甲杓肌受侵深度有助于減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)和提高發(fā)聲質(zhì)量。