金林峰 沈衛(wèi)鋒 蔣煒騫 傅佳 徐躍根

橈骨遠端骨折是上肢骨折中最為常見的一種類型，約占全身骨折的16.7%［1］，其中大部分患者為合并骨質(zhì)疏松的中老年人，低能量損傷就能引起骨折。在青壯年人群中，橈骨遠端骨折常發(fā)生在高能量損傷過程中［2］，多見于高處墜落傷、車禍外傷，導致關(guān)節(jié)內(nèi)及遠端粉碎性骨折，骨折處極不穩(wěn)定。保守治療手法復位石膏托固定不能恢復關(guān)節(jié)面平整、不能維持復位，后期易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，殘留后遺癥。掌背側(cè)聯(lián)合入路，能良好復位骨折及關(guān)節(jié)面平整，減少并發(fā)癥的發(fā)生。作者自2015 年2 月至2019 年2 月實施掌背側(cè)聯(lián)合入路治療24 例青壯年橈骨遠端C3 型骨折患者，療效滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者24 例，其中男18 例，女6例；年齡42~56 歲，平均51.5 歲。均為閉合性損傷伴骨折，高處墜落傷15 例、交通事故9 例。骨折按AO分型，所有患者均為C3 型骨折。術(shù)前均有橈骨遠端X線及CT 平掃+三維重建影像資料。術(shù)前常規(guī)消腫治療，待局部皮膚出現(xiàn)皺褶、軟組織條件好轉(zhuǎn)后實施手術(shù)。

1.2 治療方法 采用全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展、驅(qū)血后上止血帶。先取掌側(cè)Henry 切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜，在橈側(cè)腕屈肌腱和橈動脈之間分離進入，將旋前方肌在橈骨止點處切開、骨膜下剝離暴露掌側(cè)骨折斷端，牽引、撬剝復位骨折端，用掌側(cè)鎖定鋼板固定。取腕關(guān)節(jié)背側(cè)切口，以Lister結(jié)節(jié)為中心取縱向切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切開腕背側(cè)伸肌腱支持帶，在Lister 結(jié)節(jié)橈側(cè)骨膜下剝離、牽開第二、第一伸肌間室，顯露橈側(cè)柱骨塊。在拇長伸肌腱鞘尺側(cè)分離直至骨面、骨膜下剝離、牽開第4 伸肌間室，顯露橈骨遠端中間柱。一般情況下先復位中間柱，用直形或L 型鎖定鋼板固定；然后復位橈側(cè)柱，用直形或T 形鎖定鋼板固定。術(shù)中關(guān)節(jié)面復位后如有明顯骨質(zhì)缺損，植入人工骨或同種異體骨。

1.3 術(shù)后對癥治療及隨訪 24h 內(nèi)予以抗生素抗感染，同時進行消腫、鎮(zhèn)痛等對癥處理；腕關(guān)節(jié)戴支具保護3 周。術(shù)后在醫(yī)師指導下逐漸進行手指活動及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期復查X 線檢查了解骨折愈合情況。

1.4 觀察指標及功能評價 拍攝X 線片評估橈骨遠端骨折復位情況，包括掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面平整情況、骨折愈合情況。術(shù)后功能評價采用Gartland-Werley（主要參考指標為腕關(guān)節(jié)的活動程度，如屈伸、偏轉(zhuǎn)及旋轉(zhuǎn)等功能）評分：優(yōu)：0~2 分，良：3~8 分，一般：9~20 分，差：>21 分。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪6~18 個月，平均10 個月。X 線顯示骨折全部愈合，且關(guān)節(jié)面和干骺端位置良好，骨折愈合時間3~7 個月，平均4.2 個月，無骨不連接發(fā)生。術(shù)后X 線檢查結(jié)果：掌傾角6°~13°，平均9°；尺偏角12°~28°，平均19°。橈骨短縮1 例，短縮2mm。按照Gartland-Werley［3］評價系統(tǒng)進行腕部功能評分，包括患者主觀不適、手的握持力、腕關(guān)節(jié)各方向的活動度等方面；優(yōu)、良率分別為66.7%和33.3%。見圖1。

圖1 橈骨遠端C型骨折放射影像片

3 討論

橈骨遠端骨折多見于老年骨質(zhì)疏松性患者，也是骨科外傷性骨折中較為常見的一種類型，低能量損傷即可引起骨折，治療上常選用手法復位石膏托固定，大多可獲得滿意結(jié)果。青壯年橈骨遠端骨折，常是高能量外力導致、骨折多為粉碎性、明顯移位，治療上分為保守治療和手術(shù)治療，采取何種治療方式取決于骨折是否存在潛在不穩(wěn)定。首選保守治療的橈骨遠端骨折主要為通過手法復位可維持穩(wěn)定的和無明顯移位的經(jīng)過石膏固定后能穩(wěn)定的患者；需要手術(shù)治療的患者主要為手法復位失敗或經(jīng)石膏固定無效的橈骨遠端骨折（影像資料上的主要特征包括：手掌向背側(cè)傾斜20°~25°，橈骨短縮>5mm，關(guān)節(jié)面移位>2mm，骨折端背側(cè)緣及關(guān)節(jié)內(nèi)均為粉碎）。青壯年橈骨遠端C3骨折為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)面粉碎，骨折極不穩(wěn)定，糾正橈骨遠端短縮、恢復關(guān)節(jié)面平整是獲得良好腕關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)［4］。保守治療無法整復關(guān)節(jié)面、無法維持骨折對位對線。手術(shù)復位順序應(yīng)從掌側(cè)橈月關(guān)節(jié)面開始，向橈側(cè)、背側(cè)擴展。常規(guī)掌側(cè)入路對于背側(cè)骨折塊未能良好復位及固定，關(guān)節(jié)面位置不佳，后期常殘留關(guān)節(jié)疼痛及腕關(guān)節(jié)功能受限。對于背側(cè)骨折粉碎嚴重、掌側(cè)鋼板無法有效固定，可加用背側(cè)鋼板固定［5］。掌背側(cè)聯(lián)合入路、對骨折塊及關(guān)節(jié)面進行直視下復位固定，能有效復位固定骨折塊，防止掌側(cè)單板固定后期背側(cè)骨折塊的再次移位。Ring 等［6］報道應(yīng)用掌背側(cè)聯(lián)合固定治療25 例C3 型橈骨遠端骨折患者，該技術(shù)的優(yōu)點是不僅為骨折提供堅強固定，且還允許腕關(guān)節(jié)的活動鍛煉，實現(xiàn)對位良好的愈合，功能取得良好的恢復。青壯年患者對于功能要求高，聯(lián)合入路固定能有效復位、堅強固定、早期鍛煉，有利于提高患者滿意度。

背側(cè)手術(shù)顯露策略和技巧：腕關(guān)節(jié)背側(cè)由于軟組織較少，如放置鋼板，其直接與肌腱接觸，因此在術(shù)后當腕關(guān)節(jié)活動時，由于伸肌肌腱與鋼板間無緩沖空間，會導致肌腱磨損，甚至肌腱斷裂等［7-8］嚴重并發(fā)癥。術(shù)中需注意：（1）手術(shù)入路時需保持拇長伸肌腱鞘的完整，避免術(shù)后腱鞘粘連。當Lister 結(jié)節(jié)骨折時，務(wù)必保持骨折塊和拇長伸肌腱為一整體，當橈側(cè)柱和中間柱骨折復位固定后，將Lister 結(jié)節(jié)骨塊復位后用不可吸收縫線縫合在第二、四伸肌腱間室邊緣。（2）進行橈側(cè)柱和中間柱骨折顯露時，需嚴格遵循骨膜下剝離，在Lister 結(jié)節(jié)橈側(cè)將骨膜連同第一、二伸肌間室向橈側(cè)牽開，在拇長伸肌腱鞘尺側(cè)將骨膜連同第四伸肌間室向尺側(cè)牽開。橈側(cè)柱放置微型鎖定鋼板時、盡可能遠離Lister 結(jié)節(jié)；中間柱盡可能靠尺側(cè)放置微型鋼板；塑型固定后能很好緊貼骨面；縫合時將兩側(cè)骨膜縫合至第三伸肌間室側(cè)方，能有效避免拇長伸肌腱激惹，防止后期醫(yī)源性拇長伸肌腱斷裂發(fā)生［9-11］。

Rikli 等［12］2000 年根據(jù)應(yīng)力傳導的特點將橈骨遠端分為橈側(cè)柱（橈骨遠端的橈側(cè)部分）、中間柱（橈骨遠端的中間部分）及尺側(cè)柱（下尺橈關(guān)節(jié)和尺骨遠端部分）。根據(jù)三柱理論，中間柱的處理尤為重要。背側(cè)雙板技術(shù)固定使用2 個相互成角50°~70°的鈦板，不僅在成角穩(wěn)定方面得到固定，且還增加固定強度，因此允許早期功能鍛煉，而這些也符合生物力學的原則［13］。雙鋼板固定較以往π 型鋼板更容易操作，伸肌腱并發(fā)癥明顯低于π 型鋼板。C3 型骨折常為背側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎，為背側(cè)雙鋼板技術(shù)的良好適應(yīng)證。掌背側(cè)聯(lián)合入路能良好復位固定，能早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，而獲得優(yōu)良手術(shù)療效，故對在青壯年橈骨遠端C3 型骨折患者值得推廣應(yīng)用。