戚佳賢 楊曉坤 黃喜 廖澤棟 段躍 呂伯東

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見疾病之一，隨著體檢普及化，無癥狀腎小結(jié)石檢出率較前升高。目前泌尿系結(jié)石的外科治療手段迅速發(fā)展［1］，但腎結(jié)石的自然病史及進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)仍未能確定，因此，對(duì)于體積較小、無梗阻癥狀的腎結(jié)石的治療尚缺乏統(tǒng)一的意見。近年來，體外物理振動(dòng)排石系統(tǒng)（EPVL）因其主動(dòng)排石的特性，廣泛用于碎石術(shù)后的輔助排石，整體排石率及結(jié)石排凈率明顯高于對(duì)照組，對(duì)于腎下盞結(jié)石同樣具有良好的排石效果［2］。但目前尚缺乏物理振動(dòng)排石用于無癥狀腎小結(jié)石防治的臨床療效報(bào)道，作者使用物理振動(dòng)排石對(duì)<6mm 的腎結(jié)石進(jìn)行治療，以促進(jìn)結(jié)石排出，減少結(jié)石增長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)療效明顯，患者依從性好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至8 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的適合保守排石治療的腎結(jié)石患者80 例，男50 例，女30 例；年齡18~65 歲。其中腎中上盞結(jié)石36 例，腎下盞結(jié)石44 例，對(duì)其進(jìn)行排石治療。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~65 歲；②影像學(xué)診斷為腎結(jié)石，單顆結(jié)石最長(zhǎng)徑<6mm；③無尿路梗阻存在；④全身一般情況良好，能耐受物理振動(dòng)排石者；⑤知情同意，志愿參與，獲得知情同意書過程符合GCP 規(guī)定。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18 歲或>65 歲；②單顆結(jié)石直徑≥6mm；③存在尿路梗阻和（或）尿流不暢有關(guān)的解剖異常；④合并急性泌尿系感染、重度腎積水、妊娠狀態(tài)等；⑤合并下腹部及盆腔腫瘤、血管瘤，心腦血管、肝臟、腎臟、骨骼、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，凝血功能障礙、病態(tài)肥胖（體重指數(shù)>35kg/m2），無法耐受物理振動(dòng)排石治療者。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各40 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組：行常規(guī)排石方法，飲水量>3000ml/d，增加活動(dòng)量等。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予物理振動(dòng)排石（Friend.I 型體外物理振動(dòng)排石機(jī)），3 次/周為1 個(gè)療程。操作方法：排石前囑患者飲水1000~3000ml，患者膀胱充盈后，囑患者平臥于EPVL 機(jī)治療床，通過超聲影像了解腎內(nèi)結(jié)石情況，根據(jù)結(jié)石所處不同腎盞調(diào)節(jié)床體的上下傾斜角度，操作者手持主、副振子（振動(dòng)頻率2800 次/min，振幅為5mm），以單頻主振子于患側(cè)上腹部區(qū)觸壓振動(dòng)，再取健側(cè)臥位或俯臥位并應(yīng)用雙頻振子放置患側(cè)腎區(qū)觸壓，依靠主、副振子的協(xié)同作用將結(jié)石游離并推入腎盂中，調(diào)整患者位置及床體傾斜度，在主、副振子前后共同作用下繼續(xù)推動(dòng)結(jié)石進(jìn)入輸尿管。根據(jù)患者排石情況，可給予第二個(gè)療程，最多2 個(gè)療程，所有排石操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者在排石前完善泌尿系薄層CT 檢查，明確結(jié)石位置、數(shù)量、大小，排石療程結(jié)束后復(fù)查泌尿系B 超或CT，通過對(duì)比治療前后結(jié)石變化，將療效分為以下三級(jí)：痊愈：復(fù)查未見明顯結(jié)石影。好轉(zhuǎn)：多發(fā)性結(jié)石有部分排出，或腎下盞結(jié)石轉(zhuǎn)移至上、中盞、腎盂，或腎結(jié)石掉落輸尿管。無效：結(jié)石大小、位置、數(shù)量無變化。痊愈和好轉(zhuǎn)總和定義為有效。對(duì)結(jié)石已降入輸尿管的患者繼續(xù)觀察直至結(jié)石排出，記錄兩組患者治療有效率、結(jié)石排出時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，療效比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者治療總體有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。觀察組有效21 例，1 例下盞結(jié)石轉(zhuǎn)移至腎上盞，其余20 例腎結(jié)石掉落至輸尿管，予以繼續(xù)行保守排石治療（包括飲水>2L/d、適量運(yùn)動(dòng)、物理振動(dòng)排石、中藥排石等），必要時(shí)給予解痙、止痛治療，18 例患者結(jié)石均在1 個(gè)月內(nèi)排出，2 例結(jié)石停留膀胱壁段，予以行體外沖擊波碎石后成功排出。對(duì)照組有效7 例，1 例結(jié)石停留輸尿管下段，行體外沖擊波碎石后排出，其余6 例均自行排出，以上患者排石過程中出現(xiàn)程度不一的腎絞痛，均在對(duì)癥治療后可緩解。所有患者排石期間同側(cè)上尿路積水均為輕中度以下，均未出現(xiàn)腎功能改變及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組腎下盞結(jié)石排石率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組患者治療總有效率比較（n）

表3 兩組患者不同位置結(jié)石排石率比較［顆（%）］

3 討論

腎小結(jié)石患者大多不伴有明顯不適感，當(dāng)結(jié)石體積增長(zhǎng)、掉落至輸尿管引起梗阻或合并腎盂腎炎等情況時(shí)，可出現(xiàn)腰痛、血尿甚至腎源性膿毒血癥等相應(yīng)癥狀［3］，是促使腎結(jié)石患者就診的主要原因。腎結(jié)石的自然病程在不同患者中存在較大差異，Burgher 等［4］進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀腎結(jié)石中77%會(huì)出現(xiàn)疾病進(jìn)展，其中26%需外科干預(yù)。腎下盞結(jié)石因其特殊的解剖位置，常規(guī)排石方式及日常體位均不易排出，因而易停留于腎盞內(nèi)［5］，一項(xiàng)針對(duì)腎下盞結(jié)石的前瞻性研究［6］，發(fā)現(xiàn)5 年內(nèi)約有33.3%患者的結(jié)石增大。目前對(duì)于無癥狀腎小結(jié)石的治療并無統(tǒng)一定論，但合適的早期干預(yù)能夠明顯降低腎結(jié)石進(jìn)展［7］。

體外物理振動(dòng)排石是我國(guó)自主研發(fā)的主動(dòng)排石系統(tǒng)，通過主振子與副振子的協(xié)同定向振動(dòng)作用，改變腎結(jié)石的靜止?fàn)顟B(tài)，并通過超聲動(dòng)態(tài)觀察腎區(qū)結(jié)石的相對(duì)位置變化，調(diào)整治療床的傾斜角度及患者體位，促使腎結(jié)石沿著腎盞-腎盂-輸尿管自然腔道移動(dòng)。目前物理振動(dòng)排石主要用于各種體積較大的上尿路結(jié)石外科碎石治療后殘石的輔助排石，也可用于促進(jìn)輸尿管結(jié)石排石及緩解腎絞痛［8］。近年來已有許多臨床研究表明［9-11］，使用物理振動(dòng)排石后，碎石術(shù)后殘石當(dāng)日排石率>80%，結(jié)石排凈率可>90%，尤其是腎下盞結(jié)石的排凈率，可由傳統(tǒng)排石法的40%左右提高至>75%。

本資料顯示，將物理振動(dòng)排石用于無癥狀的腎小結(jié)石排石，排石率（52.50%）較常規(guī)排石法（17.50%）明顯提高，但與已有報(bào)道的術(shù)后殘石排石率（約90%）相比則偏低，主要區(qū)別在于：（1）術(shù)后殘石直徑更小，約在2mm 左右，更易排出；（2）術(shù)后殘石大多為游離狀態(tài)，物理振動(dòng)下易移動(dòng)，而原發(fā)腎小結(jié)石部分粘附于腎盞壁，此類結(jié)石不易排出。因此，探索影響物理振動(dòng)排石效果的不同因素并制定篩選標(biāo)準(zhǔn)，選擇出更適宜物理振動(dòng)排石的患者，或許能進(jìn)一步提高治療效果，苗福啟等［12］發(fā)現(xiàn)不同體質(zhì)指數(shù)（BMI）和腹圍指數(shù)（AGI）可影響排石療效，BMI 比值<30.0kg/m2、AGI<1cm/kg 或許更適宜物理振動(dòng)排石。同時(shí)，物理振動(dòng)排石過程中的超聲探查可更明確觀察到腎結(jié)石相對(duì)位置的變化，以便及時(shí)調(diào)整患者體位。另外，兩組患者中上盞結(jié)石排石率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮腎中上盞結(jié)石在自然排石情況下本就占據(jù)優(yōu)勢(shì)，因此試驗(yàn)中我們加用物理震動(dòng)排石后，雖能進(jìn)一步提高中上盞結(jié)石的排石率，卻并不表現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢(shì)，也可能與病例數(shù)不足有關(guān)。但另一方面，對(duì)于傳統(tǒng)排石法不易排出的腎下盞結(jié)石，物理振動(dòng)治療床的倒置作用則充分體現(xiàn)出其排石優(yōu)勢(shì)。

本資料中僅有2 例患者中途退出，其余均主動(dòng)按時(shí)完成療程。物理振動(dòng)排石后部分患者出現(xiàn)局部皮膚紅癢，休息后均緩解，少數(shù)患者在倒置排石時(shí)訴頭暈，減小排石床傾斜角度或停止操作后，患者均緩解，未出現(xiàn)惡心嘔吐、黑矇、持續(xù)性頭暈頭痛等癥狀。所有患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。物理振動(dòng)排石系統(tǒng)具有無創(chuàng)、治療時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，臨床上患者依從性較高，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，適宜推廣。

綜上所述，物理振動(dòng)排石能夠有效提高腎小結(jié)石的排出率。對(duì)于體檢或碎石術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)的直徑<6mm 的腎結(jié)石，尤其是腎下盞結(jié)石患者，可以在常規(guī)排石基礎(chǔ)上，給予物理振動(dòng)排石對(duì)其進(jìn)行早期治療，促進(jìn)結(jié)石排出，減少結(jié)石進(jìn)展。