張宏利 周清河 吳軍民 邱建新 徐佳 周紅梅

腸系膜牽拉綜合征（MTS）的定義是面部潮紅，常伴隨低血壓和心動過速。有研究表明在主動脈手術(shù)中腸系膜牽拉綜合征是圍術(shù)期心肌缺血最常見的原因［1］。內(nèi)皮細胞分泌的前列環(huán)素是造成腸系膜牽拉綜合征的主要原因［2］，而非甾體抗炎藥可通過對環(huán)氧化酶（COX）的抑制，減少外周前列環(huán)素的生成［3］。血漿6-keto-PGF1α濃度是前列環(huán)素的穩(wěn)定代謝物。研究證實，血漿6-keto-PGF1α濃度與面部潮紅及BP 下降程度呈正相關(guān)［2-4］。氟比洛芬酯是非選擇性COX抑制劑，帕瑞昔布鈉屬于選擇性COX-2 抑制劑，均可減少前列環(huán)素的生成。本文探討兩種不同COX 抑制劑預(yù)先給藥對腹部手術(shù)時MTS 的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年9 月至2017 年5 月本院行胃腸道腫瘤切除術(shù)患者60 例。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。ASA 分級：I級或Ⅱ級，無心、肺、腎功能不良。排除標準：入院前1 個月內(nèi)曾服用甾族或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林等影響COX 表達或激活的藥物）及術(shù)前曾服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑［5］。采用隨機數(shù)字表法分為氟比洛芬酯組（F 組）與帕瑞昔布鈉組（P 組），每組各30 例。兩組患者性別、年齡、體重、BMI 及手術(shù)類型間的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較［n=30，（±s）］

表1 兩組患者一般資料比較［n=30，（±s）］

項目 F組 P組年齡（歲） 65.3±10.2 63.3±11.7身高（cm） 1.7±8.2 1.7±6.5體重（kg） 66.2±12.8 65.9±10.1 BMI（kg/m2） 22.5±3.0 23.6±2.5男/女（n） 24/6 21/9手術(shù)類型（n） 胃切除術(shù) 8 6 直腸切除術(shù) 10 9 結(jié)腸切除術(shù) 12 15并發(fā)癥（n） 高血壓 8 10 糖尿病 7 4 其它 6 5

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2和BIS，局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)BP，超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。麻醉誘導(dǎo)：F 組靜脈注射氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司）40mg，P 組靜脈注射帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司）40mg。2 組依次靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，氣管插管后連接麻醉機行機械通氣，潮氣量6~8ml/kg，通氣頻率10~12 次/min，吸呼比1 ∶2，維持PETCO2在正常范圍。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4~8mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1~0.2μg/（kg·min），吸入七氟烷呼氣末濃度0.5%，維持BIS 值40~60，術(shù)中按需追加舒芬太尼。術(shù)中發(fā)生低血壓（有創(chuàng)BP 降低幅度超過麻醉誘導(dǎo)前的20%或有創(chuàng)SBP ≤90mmHg）時靜脈給予去氧腎上腺素20~100μg。

1.3 監(jiān)測指標 分別于麻醉誘導(dǎo)時（T0）、牽拉腸系膜即刻（T1）、牽拉腸系膜后10min（T2）、15min（T3）和30min（T4）時，監(jiān)測血流動力學參數(shù)并采集橈動脈血樣5ml，4000r/min 離心10min 后取上清液于-70℃冰箱保存。采用ELISA 法檢測血漿6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）濃度。記錄各時間段內(nèi)腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生情況。負責麻醉醫(yī)師不參與課題設(shè)計，且經(jīng)過專門培訓(xùn)兩位經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師根據(jù)Koyama’s［6］分級判斷臨床癥狀。根據(jù)改良腸系膜牽拉綜合征Koyama’s 分級法，Ⅰ級：患者輕中度顏面潮紅，Ⅱ級：伴隨持續(xù)低血壓和心動過速的顏面潮紅（去氧腎上腺素可以治療的低血壓和頑固性低血壓）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學和血漿6-keto-PGF1α濃度比較 F 組和P 組在T0和T1時各血流動力學參數(shù)和血漿6-keto-PGF1α比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與F 組比較，P 組 在T2時SBP、DBP 和MAP 下 降，HR 增 高（P<0.05）；在T3時僅HR 增高（P<0.05）；T4時各血流動力學參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在T2~T4時血漿6-keto-PGF1α濃度增加（P<0.05）（見表2）。F 組和P 組術(shù)中使用去氧腎上腺素量分別為210μg 和2580μg；與P 組相比，F(xiàn) 組去氧腎上腺素使用量明顯降低（P<0.01）。

表2 兩組血流動力學和血漿6-keto-PGF1α濃度參數(shù)的比較［n=30，（±s）］

表2 兩組血流動力學和血漿6-keto-PGF1α濃度參數(shù)的比較［n=30，（±s）］

注：與F組比較，*P<0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 SBP（mmHg） F組 151.6±16.4 134.2±19.5 131.1±16.1 129.5±17.4 126.3±19.2 P組 163.0±21.1 137.7±18.5 111.3±21.9* 119.8±18.6 131.5±16.4 DBP F組 79.4±11.4 68.3±9.7 68.6±9.8 67.7±8.7 64.2±8.6 P組 86.1±10.1 70.8±11.6 52.8±10.4* 57.9±10.1 65.2±11.5 MAP（mmHg） F組 104.2±14.9 90.3±14.8 91.1±11.2 88.7±11.8 86.5±11.2 P組 114.2±13.0 93.9±13.1 71.6±13.1* 78.8±12.8 87.6±12.3 HR（次/min） F組 79.3±11.7 66.9±9.0 65.6±10.4 63.5±8.0 64.9±7.8 P組 83.0±10.4 69.9±11.0 83.4±12.2* 82.2±11.6* 75.6±7.5 6-keto-PGF1α F組 17.8±11.0 16.9±10.5 24.8±8.7 22.3±9.2 20.7±8.3（μg/ml） P組 18.2±6.3 17.2±8.4 1701.2±457.8* 1446.9±531.7* 489.7±99.6*

2.2 兩組患者不同時段內(nèi)MTS 發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者不同時段內(nèi)MTS發(fā)生率比較［n=30，（%）］

3 討論

據(jù)報道患者在接受腹主動脈瘤和較大腹部手術(shù)時MTS 發(fā)生率達30%~85%。Takahashi 等［7］在結(jié)直腸癌手術(shù)中MTS 發(fā)生率為82%。本資料顯示，P 組在T1~T2和T2~T3時間段內(nèi)MTS 發(fā)生率達73.3%和70%，T3~T4時間段內(nèi)MTS 的發(fā)生率下降至30%。而F 組在T1~T2、T2~T3和T3~T4時間段內(nèi)腸系膜牽拉綜合征發(fā)生率為10%、6.7%和3.3%，表明麻醉誘導(dǎo)時氟比洛芬酯預(yù)先給藥可以減輕腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生。

COX 有兩種同工酶：COX-1 是生理性酶，主要在正常組織中表達，其促進生理需要前列環(huán)素合成，在調(diào)節(jié)外周血管阻力，維持腎血流量，保護胃腸道黏膜及調(diào)節(jié)血小板聚集等方面起重要作用。COX-2 是誘導(dǎo)性酶，主要在炎癥細胞中表達，可被許多因子所誘導(dǎo)，以致其水平急劇增長，對炎癥中前列環(huán)素的釋放起主導(dǎo)作用，促進炎癥反應(yīng)和組織損傷［8］。MTS 除臨床癥狀外，更多是在推測其確切原因和病理生理學機制［9］；其無循證醫(yī)學的診斷標準，除血漿前列環(huán)素水平升高［10］。本資料顯示，P 組在T2和T3時血漿6-keto-PGF1α濃度急劇增高，在T4時血漿6-keto-PGF1α濃度有所下降；F 組血漿6-keto-PGF1α濃度基本保持不變，表明預(yù)先給予氟比洛芬酯可以減少前列環(huán)素的合成。這提示，MTS 可能與COX-1 有關(guān)。

Tassoudis 等［11］認為術(shù)中低血壓持續(xù)超過10min將會導(dǎo)致住院天數(shù)和并發(fā)癥的增加。Woehlck 等［12］報道64 歲男性患者行結(jié)腸切除和回腸造口術(shù)中發(fā)生MTS，術(shù)中分次給與1500μg 去氧腎上腺素，且給予維持量3500μg 去氧腎上腺素使SBP>90mmHg。本資料P 組患者總共給予2580μg 去氧腎上腺素使SBP>90mmHg。Couto 等［13］報道66 歲女性患者行腸切除的過程中因MTS 發(fā)生嚴重休克。本資料顯示，F(xiàn) 組在T2、T3和T4時SBP、DBP、MAP 和HR 變化不大，再次證實氟比洛芬酯可以預(yù)防MTS 的發(fā)生。

綜上所述，氟比洛芬脂鎮(zhèn)痛作用較強，尤其是在超前鎮(zhèn)痛中有較好效果。氟比洛芬酯是目前常用的NSAID 類術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，可以選擇性聚集在炎性組織和創(chuàng)傷部位，具有靶向鎮(zhèn)痛的作用。另一方面在胃腸道手術(shù)時，麻醉誘導(dǎo)給予氟比洛芬酯可以預(yù)防或減輕MTS 的發(fā)生。至于氟比洛芬酯可以預(yù)防或減輕腸系膜MTS 的發(fā)生最小劑量仍有待進一步研究。