裘滿滿 陳燕 葉清煌 王之江 朱錦輝

自從Semm［1］在1983 年首次報告腹腔鏡下完整切除闌尾及1987 年Schreiber 行急性闌尾炎腹腔鏡下闌尾切除術以來，腹腔鏡闌尾切除術已經快速發(fā)展。盡管目前在世界范圍內，對于復雜的闌尾病變開放闌尾切除手術仍然是金標準［2］，但隨著腹腔鏡技術的提高，腹腔鏡闌尾切除手術也越來越多。腹腔鏡下遇到復雜的闌尾手術，常規(guī)策略是中轉剖腹，此時常需要更長的切口，從而導致術后較高的并發(fā)癥［3］。作者自2010 年10 月起將復雜開放闌尾切除術中轉為腹腔鏡下手術，臨床效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010 年10 月至2013 年1 月本院行闌尾切除術826 例，均經病理證實為急性或慢性闌尾炎。復雜闌尾切除術214 例，其中通過延長切口完成闌尾切除術155 例（延長切口組），男87 例，女68 例；平均年齡（30.1±16.7）歲。中轉腹腔鏡完成手術59 例（中轉腹腔鏡組），男36 例，女23 例；平均年齡（29.6±14.2）歲。

1.2 方法 59 例由于術中無法通過常規(guī)手術切口完成手術而中轉腹腔鏡闌尾切除術，其余155 例通過延長原切口完成手術。所有中轉腹腔鏡闌尾切除手術患者均轉為插管全身麻醉。在原切口處放置10mm 套管針作為操作孔，縫合后確保無漏氣。在第1 個套管針置入后用CO2造氣腹，壓力維持12~15mmHg。第2 個孔在臍部作為鏡頭孔，第3 個孔位于左髂前上棘內側作為另一個操作孔。腹腔內的操作兩組相同，將闌尾情況分為3 種類型：（1）闌尾位于右上腹部，但整根闌尾易暴露；（2）闌尾根部易暴露，但尖端難以暴露的；（3）由于穿孔形成闌尾包塊，闌尾與周圍的腸管組織很難區(qū)分。并根據(jù)不同的情況采取相應的策略，針對第1 種情況，用超聲刀分離闌尾系膜，完全游離闌尾后，于根部結扎并離斷，闌尾裝在標本袋中經原切口取出。第2 種情況，行逆行闌尾切除術。游離結扎闌尾根部，然后用超聲刀從闌尾根部向闌尾頭端游離。第3 種情況，行黏膜下闌尾切除術。在闌尾對系膜緣做一切口，將闌尾黏膜做袖狀剝離，把闌尾肌層管壁留在原位，根部與盲腸分離并結扎，生理鹽水沖洗腹腔。在第2/3種情況下常規(guī)放置引流管。術后6h 進水。大部分患者肛門排氣后即恢復進食，闌尾根部組織較脆的部分患者則至腸蠕動完全恢復才開始進食。引流管在無引流物引出后拔除，個別患者帶管出院，待無引流物并且無發(fā)熱后拔管。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較用t 檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有的患者都獲得門診或電話隨訪，隨訪時間2~22 個月。隨訪期間均無嚴重并發(fā)癥。中轉腹腔鏡組均手術成功，無再轉剖腹或二次手術。延長切口組2例因切口出血和腹腔內出血而再次手術。

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

中轉腹腔鏡組 切口延長組 P值切口長度（cm） 3.8±1.4 6.2±3.5 <0.05肛門排氣（d） 2.3±0.6 4.2±0.8 d <0.05引流比例（%） 61.0 80.0 <0.05疼痛評分（分） 3.6±1.8 7.2±2.4 <0.05住院時間（d） 5.1±2.7 8.7±3.2 <0.05并發(fā)癥發(fā)生率（%） 8.5 14.7 <0.05

3 討論

本資料結果顯示，中轉腹腔鏡組有更多優(yōu)勢，包括術后疼痛更輕，并發(fā)癥更少以及術后恢復更快［4-6］。以往闌尾切除手術的策略是腹腔鏡中轉剖腹或直接剖腹。而當開放闌尾切除有困難時，通常解決方式是通過延長切口尋找并分離闌尾。然而切口增長會破壞正常的解剖結構，易導致較高的并發(fā)癥。中轉腹腔鏡具有與腹腔鏡下闌尾切除術一樣的優(yōu)點，但兩者在具體操作上還是有一些不同。中轉腹腔鏡時將右側腹壁套管針放置在原闌尾手術切口處，而傳統(tǒng)腹腔鏡切除術則在更高的位置。因而在中轉腹腔鏡手術中右腹壁的操作孔距離闌尾更近，使操作器械變得較為困難。為了解決這一問題，作者把闌尾點處的孔用作觀察孔。另一不同之處是取闌尾的方法不同，中轉腹腔鏡組是從原闌尾切口取出，而傳統(tǒng)腹腔鏡是從臍孔取出。

當術中遇到困難時，逆行闌尾切除和闌尾黏膜下切除術在兩組中均開展。漿膜下闌尾是指除闌尾根部外的闌尾體部和頭端覆蓋著廣泛的漿膜粘連。這種情況下使用逆行闌尾切除術。分離闌尾根部后將根部用鈦夾或結扎索夾閉后離斷，然后用超聲刀逆行分離闌尾。操作的關鍵是緊貼闌尾避開盲腸壁。據(jù)文獻報告黏膜下闌尾切除術在絕大多數(shù)復雜闌尾炎中是有效的。當確認闌尾后，用電鉤切開漿膜層和肌層，注意不要切破黏膜（除非已經穿孔）。如果闌尾已經穿孔，則分離從穿孔處開始。在分離黏膜與肌層時可以用鈍頭的金屬吸引器。需分離出完整的游離管狀闌尾黏膜，留下漿膜和肌層。整個操作并不困難，可能會有小的出血，可用電鉤或超聲刀止血。腹腔鏡下黏膜下闌尾切除術優(yōu)點：（1）不必分離闌尾和盲腸，避免盲腸穿孔；（2）不必分離闌尾系膜，系膜內有闌尾動靜脈，容易受損傷；（3）不必把闌尾從黏連的腸管和腹壁分離。

在中轉腹腔鏡手術中超聲刀比電鉤更有優(yōu)勢。在3 種闌尾狀態(tài)，前2 種情況中超聲刀非常有效，可以直接分離闌尾系膜和黏連，無需結扎，能夠減少出血發(fā)生率并縮短手術時間。在剖腹手術中有時闌尾系膜結扎不夠確切，存在出血風險。切口延長組有1 例發(fā)生腹腔出血，須再次手術止血。在第3 種情況下，超聲刀的重要性比前兩種情況要小?？梢允褂媒饘傥黝^，既可吸引又可進行鈍性分離。

切口感染和腹腔膿腫是闌尾術后常見并發(fā)癥。最近有文獻報道這兩種術后并發(fā)癥在腹腔鏡手術中比剖腹少。本資料結果也類似，切口感染和腹腔膿腫發(fā)生率在中轉腹腔鏡組和延長切口組差異有統(tǒng)計學意義。中轉腹腔鏡組能夠在直視下沖洗腹腔，沖洗較為充分和清潔，腹腔膿腫發(fā)生率也降低。與延長切口組比較，中轉腹腔鏡組操作在腹腔內完成，切口污染率較低，切口感染率也較低。糞瘺和腸梗阻是闌尾術后嚴重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率低，但延遲腸蠕動恢復并增加住院時間。術后早期功能鍛煉及時拔除引流管是防止腸梗阻的有效措施。闌尾根部較脆的患者嚴格禁食有助于防止或減少嚴重糞瘺的發(fā)生。大切口增加患者疼痛和切口愈合不良。術后疼痛同腸蠕動相關，這是中轉腹腔鏡組肛門排氣時間短的原因之一。腸蠕動恢復后即開始進食，能促進傷口的愈合，縮短住院時間。

腹腔鏡闌尾切除術可以成為絕大部分闌尾炎治療的首選方式。開放闌尾切除術中困難時中轉腹腔鏡是安全可行的。并發(fā)癥發(fā)生率低，符合微創(chuàng)的外科理念。