黃成龍 陳剛 徐紅偉 潘界恩 蔡震海

肩袖損傷是中老年人肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限的常見原因，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)是肩袖損傷的主要治療方式，肩關(guān)節(jié)粘連和再撕裂是肩袖修補(bǔ)術(shù)后常見的并發(fā)癥［1］。部分肩袖損傷患者合并凍結(jié)肩，對這部分患者的治療存在一定爭議。關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后需要早期功能鍛煉，但早期功能鍛煉可能會增加術(shù)后再撕裂風(fēng)險。延遲肩袖修補(bǔ)等待肩關(guān)節(jié)活動改善后再行修補(bǔ)，可能會導(dǎo)致肩袖損傷加重、肌肉萎縮和脂肪浸潤等風(fēng)險，影響二期手術(shù)修補(bǔ)療效［2］。本文探討Ⅰ期關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)聯(lián)合粘連松解術(shù)治療肩袖損傷合并凍結(jié)肩患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年6 月至2017 年6 月本院肩袖損傷合并凍結(jié)肩患者75 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖損傷合并凍結(jié)肩，肩袖損傷參照DeOrio 和Cofield 的分級標(biāo)準(zhǔn)［3］為中、大型撕裂。凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：關(guān)節(jié)被動活動前屈<90°、外旋<20°、外展<90°或內(nèi)旋低于T12；②簽署知情同意書，術(shù)后隨訪至少2 年。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中重度盂肱關(guān)節(jié)炎和肩鎖關(guān)節(jié)炎；②肩袖損傷范圍<1cm 或>5cm 或累計>2 個肌腱損傷；③既往有患側(cè)肩關(guān)節(jié)骨折或手術(shù)史；④合并盂唇損傷需要修補(bǔ)或肱二頭肌長頭肌腱病損需要切斷或固定；⑤合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)治療；⑥癲癇、肌肉神經(jīng)源性損害所致肩關(guān)節(jié)功能障礙；⑦全身性及感染。Ⅰ期組（36 例）采用Ⅰ期關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)聯(lián)合粘連松解術(shù)治療。其中男12 例，女24 例；年齡44~76 歲，平均（59.47±7.81）歲。延遲組（39例）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前行至少6 個月的疼痛耐受范圍內(nèi)的各方向最大程度牽伸及滑輪練習(xí)，15min/次，3 次/d，必要時服用非甾體類消炎藥和肌肉松弛劑。其中男13例，女26 例；年齡45~74 歲，平均（58.63±8.12）歲。兩組患者性別、年齡、病損肩、撕裂程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，采用氣管插管聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉成功后先行輕柔手法松解，依次行前屈、外展、及內(nèi)外旋活動，并評估被動活動受限情況。然后取健側(cè)臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，上牽引。首先建立后側(cè)入路，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用硬膜外穿刺針定位，建立前方入路。兩組患者均常規(guī)松解肩袖間隙、喙肱韌帶和盂肱中韌帶，并根據(jù)活動受限情況再進(jìn)行選擇性松解：90°外旋受限，松解前下方關(guān)節(jié)囊；外展受限，松解下方關(guān)節(jié)囊；0°內(nèi)旋受限，松解后上關(guān)節(jié)囊；90°內(nèi)旋受限，松解后下關(guān)節(jié)囊。徹底清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的炎性滑膜，攣縮的關(guān)節(jié)囊，射頻止血，探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，觀察是否存在其它合并病損。然后進(jìn)入肩峰下間隙，徹底清理肩峰下炎性增生滑囊和粘連組織，對合并肩峰下撞擊患者，行肩峰下減壓，退出關(guān)節(jié)鏡和操作器械，松開牽引，再次手法松解直至患肩達(dá)到或接近正?；顒臃秶Ｔ俅芜M(jìn)鏡和插入操作器械，新鮮化肩袖破口和肩袖止點足印骨面，采用雙排縫線橋技術(shù)［2］修補(bǔ)撕裂肩袖。

1.3 術(shù)后處理和康復(fù) 術(shù)后兩組患者在疼痛緩解的情況下允許患者進(jìn)行鐘擺運(yùn)動、劃圈訓(xùn)練和桌面滑行動作，術(shù)后第1 天開始在康復(fù)師的幫助或健側(cè)肢體的輔助下進(jìn)行被動肩關(guān)節(jié)前屈、外展及內(nèi)外旋活動，術(shù)后4~6 周開始主動助力訓(xùn)練和滑輪練習(xí)，繼續(xù)在棍棒及健側(cè)肢體輔助下進(jìn)行前屈、外展、內(nèi)外旋活動以及爬墻前屈及爬墻外展練習(xí)。術(shù)后6 周內(nèi)休息時患肩外展支具固定，以后允許去除肩關(guān)節(jié)外展支具，術(shù)后3 個月開始并逐步過渡到主動活動鍛煉和增加肌力訓(xùn)練。

1.4 療效評價 記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 周、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月和術(shù)后24 個月的肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、ROM、UCLA 和Constant 肩關(guān)節(jié)功能評分，并在術(shù)后24 個月用超聲或MRI 評價肩袖完整性，ROM采用關(guān)節(jié)量角器測量患肩被動前屈、外展、體側(cè)外旋角度，以患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，拇指尖所能觸及最高的脊椎棘突，作為衡量內(nèi)旋活動度的標(biāo)志，觸及骶1 椎體棘突及以下平面為0，每向上一個椎體棘突增加1 分［5］，并采取專人測量方法以減少測量誤差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；組內(nèi)各時間點比較采用重復(fù)測量資料方差分析。計數(shù)資料以用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分比較 兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，隨訪期間未發(fā)生感染、腋神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)脫位、錨釘拔出等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后各時間點VAS 評分明顯優(yōu)于術(shù)前（P<0.05），兩組各時間點VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后ROM 比較 術(shù)前延遲組ROM優(yōu)于Ⅰ期組（P<0.05），Ⅰ期組術(shù)后各時間點ROM 均優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）；延遲組術(shù)后6 周時ROM 與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其余術(shù)后各時間點ROM 均優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）。見圖2。

圖2 兩組患者手術(shù)前后ROM比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)前延遲組肩關(guān)節(jié)UCLA 和Constant 功能評分優(yōu)于Ⅰ期組，術(shù)后兩組各時間點肩關(guān)節(jié)UCLA 和Constant 功能評分優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后各時間點肩關(guān)節(jié)UCLA 和Constant 功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖3。

圖3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較

2.4 兩組患者術(shù)后再撕裂情況比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后再撕裂情況比較（n）

3 討論

肩袖損傷和凍結(jié)肩術(shù)后早期康復(fù)方案存在一定矛盾，單純肩袖損傷術(shù)后早期適當(dāng)制動有利于肩袖愈合，而單純凍結(jié)肩術(shù)后早期需要積極的康復(fù)鍛煉，以防止術(shù)后再粘連。對于肩袖損傷合并凍結(jié)肩的最佳治療方案，目前仍未統(tǒng)一。近年來，越來越多的學(xué)者嘗試Ⅰ期同時處理肩袖損傷和凍結(jié)肩，并取得良好的臨床療效［6］。

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是目前肩袖修補(bǔ)的主流技術(shù)，修復(fù)技術(shù)包括單排固定、雙排固定和縫線橋技術(shù)［7-8］?？p線橋技術(shù)能夠增加愈合面積，促進(jìn)腱骨愈合，生物力學(xué)試驗已證實縫線橋技術(shù)比其它修復(fù)技術(shù)固定強(qiáng)度更大，可以減少錨釘拔出和縫線斷裂的風(fēng)險，降低再撕裂發(fā)生率，并能進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，提高治療成功率［8］。本資料Ⅰ期組患者術(shù)后通過早期積極的被動活動鍛煉，可以有效的防止術(shù)后再粘連的發(fā)生，術(shù)后各時間點肩關(guān)節(jié)功能評分與延遲組相似。

凍結(jié)肩的治療方法包括手法松解和關(guān)節(jié)鏡下松解，手法松解可能引起肱骨近端骨折、盂肱關(guān)節(jié)脫位、盂唇損傷、肩袖撕裂等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)鏡下松解可以安全有效松解增厚攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶，處理炎性增生滑膜，進(jìn)行有效止血，減小創(chuàng)傷，避免手法松解相關(guān)的并發(fā)癥，同時關(guān)節(jié)鏡下松解能夠較單純手法松解更有效的緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、維持肩關(guān)節(jié)的活動范圍［9］。對于關(guān)節(jié)鏡下松解范圍目前仍存在一定爭議，全范圍的關(guān)節(jié)囊松解可以更安全有效的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度［10］。但大范圍松解可能會引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Nicholson［11］研究認(rèn)為選擇性關(guān)節(jié)囊松解可以取得良好的臨床療效。本資料中根據(jù)患者麻醉后肩關(guān)節(jié)活動受限情況，選擇性的進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解，可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，且不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并取得良好的療效。本資料中Ⅰ期同時處理肩袖損傷合并凍結(jié)肩，并不會提高再撕裂發(fā)生率，Kim 等［5］也認(rèn)為延遲凍結(jié)肩患者肩袖修補(bǔ)術(shù)并無優(yōu)勢。

綜上所述，對于肩袖損傷合并凍結(jié)肩患者，延遲手術(shù)治療并無明顯優(yōu)勢，采用Ⅰ期關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)聯(lián)合粘連松解術(shù)治療肩袖損傷合并凍結(jié)肩，可以縮短治療時間，取得良好的臨床療效。但本研究存在一定局限性，患者樣本量仍偏少，為回顧性分析而不是臨床隨機(jī)對照研究，存在一定選擇偏倚，進(jìn)而影響評價結(jié)果。