張文橋

創(chuàng)傷性關節(jié)炎其發(fā)病機制是關節(jié)損傷后導致骨內蛋白多糖分解、軟骨細胞死亡、氧自由基損傷和炎癥反應［1，3］，如不能及時控制，可導致關節(jié)軟骨的慢性退行性病變，最終發(fā)展至創(chuàng)傷性關節(jié)炎，膝關節(jié)是創(chuàng)傷性關節(jié)炎的好發(fā)部位。膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，如不及時控制，可導致關節(jié)功能障礙，嚴重者需關節(jié)置換。防治膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的重點在于降低氧自由基和炎癥反應［4］，恢復變性軟骨的功能。動物研究顯示透明質酸鈉聯(lián)合地塞米松對膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎大鼠模型具有較好的保護作用［5］。本文探討透明質酸鈉聯(lián)合地塞米松對創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎患者關節(jié)功能的保護作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017 年1 月至2018 年1 月本院創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎患者80 例，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40 例。兩組患者年齡、性別、病程、發(fā)病部位等差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。所有患者均有外傷史，包括關節(jié)內或近關節(jié)處骨折、脫位。本項目經本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 性別［男（%）］ 病程（月） 發(fā)病部位［n（%）］左膝 右膝觀察組 40 48.93±4.29 24（60.00） 3.28±1.08 24（60.00） 16（40.00）對照組 40 49.04±3.88 22（55.00） 3.37±1.32 20（50.00） 20（50.00）t/χ2值 0.120 0.205 0.334 0.808 P值 0.905 0.651 0.739 0.369

1.2 納入、排除和脫落標準 納入標準：（1）膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎；（2）年齡18~65 歲；（3）接受非手術治療；（4）自愿參與，簽署知情同意書。排除標準：（1）全身營養(yǎng)狀況不良；（2）復合傷；（3）患肢神經、血管損傷；（4）肝腎、心腦肺功能不全；（5）結核性關節(jié)炎；（6）類風濕性關節(jié)炎；（7）骨性關節(jié)炎。脫落標準：（1）發(fā)生與治療無關的嚴重不良事件；（2）患者放棄治療或轉院。

1.3 治療方法 （1）觀察組：給予透明質酸鈉2.5ml+地塞米松5mg+2%利多卡因1ml，關節(jié)腔內注射1 次/周，共4 次。（2）對照組：給予地塞米松5mg+2%利多卡因1ml，關節(jié)腔內注射，1 次/周，共4 次。在此基礎上，兩組患者均給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用，3 次/d，必要時可增加布洛芬緩釋膠囊口服，0.3g/次，2 次/d。治療期間，囑患者多休息，禁止爬山、跑步等。

1.4 觀察指標 比較兩組患者關節(jié)液中TNF-α、TGF-β1 及滑膜厚度、Lysholm 膝關節(jié)評分、髕上囊液體深度、髕下囊液體深度、關節(jié)腔液體深度。Lysholm膝關節(jié)評分方法：包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等八個項目，八個項目得分分別為0~5、0~5、0~15、0~25、0~25、0~10、0~10 和0~5 分，八個項目的得分總和為總分，得分越高，表明患者膝關節(jié)功能越好。由兩名醫(yī)師對患者進行評分，取均值作為該患者的最終得分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件。計量資料以（±s）表示，用t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者關節(jié)液中TNF-α、TGF-β1 表達情況 見表2。

表2 兩組患者關節(jié)液中TNF-α、TGF-β1表達情況（±s）

表2 兩組患者關節(jié)液中TNF-α、TGF-β1表達情況（±s）

組別 n TNF-α（ng/L） TGF-β1（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 34.66±7.81 15.43±6.66 43.51±12.80 67.47±14.37對照組 40 33.80±8.76 23.48±9.72 45.42±13.93 51.30±11.62 t值 0.463 4.321 0.639 5.534 P值 0.644 0.000 0.525 0.000

2.2 兩組患者滑膜厚度和Lysholm 膝關節(jié)評分比較 見表3。

表3 兩組患者滑膜厚度和Lysholm膝關節(jié)評分比較（±s）

表3 兩組患者滑膜厚度和Lysholm膝關節(jié)評分比較（±s）

組別 n 滑膜厚度（mm） Lysholm膝關節(jié)評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 0.48±0.15 0.44±0.14 60.47±9.14 80.48±8.84對照組 40 0.50±0.16 0.51±0.14 60.48±9.72 70.72±9.14 t值 0.577 2.236 0.005 4.855 P值 0.566 0.028 0.996 0.000

2.3 兩組患者髕上囊液體深度、髕下囊液體深度、關節(jié)腔液體深度比較 見表4。

表4 兩組患者髕上囊、髕下囊、關節(jié)腔液體深度比較（±s）

表4 兩組患者髕上囊、髕下囊、關節(jié)腔液體深度比較（±s）

組別 n 髕上囊液體深度（cm） 髕下囊液體深度（cm） 關節(jié)腔液體深度（cm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 0.60±0.28 0.44±0.20 0.56±0.12 0.43±0.12 0.47±0.26 0.38±0.20對照組 40 0.61±0.27 0.55±0.21 0.59±0.16 0.52±0.14 0.49±0.24 0.46±0.18 t值 0.007 2.399 0.949 3.087 0.357 1.880 P值 0.995 0.019 0.346 0.003 0.722 0.064

3 討論

創(chuàng)傷可導致關節(jié)部位軟骨細胞增殖減緩、細胞凋亡加速，同時局部炎癥反應和氧化應激水平加重，進而可發(fā)展至創(chuàng)傷性關節(jié)炎。因此對于創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者，主要治療方法是降低炎癥反應和氧化應激水平，保護軟骨功能。本資料結果顯示，與單純使用地塞米松比較，透明質酸鈉聯(lián)合地塞米松可以顯著降低關節(jié)內炎癥水平、改善關節(jié)功能、降低滑膜厚度，減少關節(jié)積液量。

研究發(fā)現(xiàn)透明質酸鈉對關節(jié)有較好的保護作用，可以加速潤滑關節(jié)，減緩甚至逆轉軟骨的變性過程。透明質酸鈉本質上是線性粘多糖，也是關節(jié)滑液和軟骨基質的重要組成部分，主要通過以下兩個方面保護關節(jié)功能。一方面其可以增強潤滑作用，減少運動時關節(jié)的磨損［6-7］；另一方面，可以吸收震蕩，減輕摩擦和沖擊造成的軟骨損傷［8-9］。此外，創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)病的關鍵是軟骨細胞損傷后基質金屬蛋白和TNF-α 的大量釋放，從而誘導巨噬細胞分泌大量白細胞介素等促炎因子，促進關節(jié)軟骨退變，這些長期的慢性炎癥還可以導致滑膜炎癥變性，破骨活性增強，最終導致關節(jié)功能障礙［10-12］。透明質酸鈉可以在一定程度上減輕關節(jié)腔內炎癥反應，還可以通過減少摩擦、吸收震動，間接減輕關節(jié)腔內炎癥。地塞米松是一種人工合成的皮質類固醇，具有較強的抗炎作用，兩者聯(lián)合使用可以明顯改善膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者的關節(jié)功能。