張偉鋒 舒艷

妊娠晚期羊水量<300ml 為羊水過(guò)少。羊水過(guò)少嚴(yán)重影響新生兒的預(yù)后，如羊水量50ml，則圍生兒病死率達(dá)88%。羊水過(guò)少主要與羊水產(chǎn)生減少及羊水外漏過(guò)多有關(guān)，部分羊水過(guò)少原因不明。妊娠晚期羊水過(guò)少的孕婦需要終止妊娠，引產(chǎn)是孕晚期孕婦終止妊娠中最為重要的方式。引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前應(yīng)用藥物及球囊等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到陰道分娩的目的。其中Foley's 導(dǎo)管促進(jìn)子宮頸成熟聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)是目前應(yīng)用廣泛的引產(chǎn)方式之一。作者對(duì)200 例孕晚期羊水過(guò)少孕婦采用Foley's 導(dǎo)管聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)，分析其引產(chǎn)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年1 月至2019 年1 月本院采用Foley's 導(dǎo)管聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)的足月妊娠（孕37~42 周）孕婦200 例，年齡16~45 歲，孕259~295d，孕1~8 次，初產(chǎn)婦115 例、經(jīng)產(chǎn)婦85 例。嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征。放置Foley's導(dǎo)管前向孕婦本人或家屬解釋引產(chǎn)的必要性、引產(chǎn)過(guò)程中可能存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，且所有孕婦和家屬均簽署知情同意書(shū)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周必須為足月妊娠（孕37~42 周）；②引產(chǎn)前Bishop 評(píng)分均≤6分；③單胎頭位妊娠。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮瘢痕；②明顯頭盆不稱；③多胎妊娠；④胎膜已破，不能放置Foley's 導(dǎo)管。⑤孕婦多有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或陰道分娩困難者。

1.2 方法 所有孕婦于入院后均行常規(guī)檢查，如血尿常規(guī)、白帶常規(guī)，血生化、凝血功能檢測(cè)、心電圖，胎兒超聲檢查，評(píng)估骨盆條件及宮頸成熟度，同時(shí)行胎兒監(jiān)測(cè)。于孕婦當(dāng)晚17 ∶00 左右放置Foley's 導(dǎo)管，放置前囑孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰、陰道，暴露宮頸，卵圓鉗鉗夾Foley's 導(dǎo)管前端2.5~3cm送至宮頸內(nèi)口上方。予80ml 無(wú)菌生理鹽水注入導(dǎo)管氣囊內(nèi)，向外牽拉，再次陰道檢查，手指確認(rèn)Foley's 導(dǎo)管無(wú)滑脫后，用水囊緊壓宮頸內(nèi)口上方部位，導(dǎo)管外露部位固定在大腿內(nèi)上側(cè)，同時(shí)提供相應(yīng)臨床指導(dǎo)：護(hù)理人員叮囑孕婦臥床休息20~30min，期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦的胎心、宮縮、血壓、脈搏、陰道流血、流液等情況，并傾聽(tīng)孕婦的主訴，叮囑孕婦保持外陰部及陰道的清潔，放置Foley's 導(dǎo)管后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察及了解孕婦宮頸口的變化、宮縮等情況，嚴(yán)密觀察孕婦有無(wú)不良的反應(yīng)及異常的情況，同時(shí)全程監(jiān)測(cè)孕婦血壓、脈搏等變化，必要時(shí)可提供心理指導(dǎo)。放置Foley's 導(dǎo)管2h 后必須復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)。若出現(xiàn)異常情況，如胎膜早破，宮縮過(guò)強(qiáng)、胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝等，可提前拔出Foley's 導(dǎo)管。如無(wú)異常，次日早晨07 ∶00 取出Foley's 導(dǎo)管，取出時(shí)復(fù)測(cè)宮頸Bishop 評(píng)分。觀察孕婦的宮縮情況，如仍無(wú)規(guī)律宮縮，則予以縮宮素2.5U 加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，滴速開(kāi)始8 滴/min，最大可調(diào)至40 滴/min，如仍然未引出規(guī)律宮縮，宮口也未擴(kuò)張，休息1個(gè)晚上，次日繼續(xù)靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)。

1.3 引產(chǎn)效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 放置Foley's 導(dǎo)管后孕婦在48h 內(nèi)成功陰道分娩者，為引產(chǎn)成功組。48h 后仍未陰道分娩或改用其他方式分娩者，視為引產(chǎn)失敗組。記錄兩組產(chǎn)婦放置導(dǎo)管前的宮頸Bishop 評(píng)分及拔出導(dǎo)管后宮頸Bishop 評(píng)分，分析Foley's 導(dǎo)管聯(lián)合縮宮素用于孕晚期羊水過(guò)少孕婦的引產(chǎn)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較用符號(hào)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

200 例羊水過(guò)少孕婦引產(chǎn)成功152 例、引產(chǎn)失敗48 例。放置Foley's 導(dǎo)管前，兩組產(chǎn)婦子宮頸Bishop評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。拔出Foley's導(dǎo)管后，兩組產(chǎn)婦子宮頸Bishop 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且引產(chǎn)成功組明顯高于引產(chǎn)失敗組（P<0.05），見(jiàn)表1。兩組靜脈滴注縮宮素至臨產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar 評(píng)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表1 放置Foley's導(dǎo)管前、后兩組產(chǎn)婦子宮頸Bishop評(píng)分比較

表2 兩組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩情況比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩情況比較（±s）

組別 n 臨產(chǎn)時(shí)間（min） 產(chǎn)后出血量（ml） 新生兒Apgar評(píng)分（分）引產(chǎn)成功組 152 19.5±9.5 195.3±31.4 9.1±1.4引產(chǎn)失敗組 48 19.3±11.0 200.1±32.3 9.3±1.5 t值 0.122 -0.917 -0.848 P值 0.903 0.360 0.397

3 討論

引產(chǎn)成功率高低與多種因素有關(guān)，其中最重要的是宮頸成熟度，有一些學(xué)者認(rèn)為，促進(jìn)宮頸成熟的理想方式，應(yīng)該與女性生理性宮頸成熟的過(guò)程類(lèi)似［1］，包括如下幾點(diǎn)：①起效快，操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低；②對(duì)母嬰不存在較多副作用；③起效過(guò)程中可引發(fā)一些小宮縮。促進(jìn)宮頸成熟的方法主要分為藥物方法和機(jī)械方法，其中機(jī)械方法主要包塊宮頸擴(kuò)張球囊、海藻棒、Foley's 導(dǎo)管等［2］。而藥物方法主要分為前列腺素制劑和縮宮素等，常用的藥物主要包括米索前列醇、地諾前列酮陰道栓等。研究表明，間苯三酚也有促進(jìn)宮頸擴(kuò)張、軟化宮頸作用［3］。放置前列腺素制劑引產(chǎn)時(shí)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮縮及胎心率變化，觀察陰道流血、流液情況，放置藥物引產(chǎn)時(shí)孕婦易出現(xiàn)子宮收縮過(guò)頻，強(qiáng)直子宮收縮的情況，甚至導(dǎo)致胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、胎膜早破、宮內(nèi)感染、羊水栓塞及子宮破裂、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。目前認(rèn)為小劑量縮宮素靜脈滴注是常用、安全、有效的引產(chǎn)方法，但在宮頸不成熟時(shí)，引產(chǎn)效果欠佳［5-7］。Foley's 導(dǎo)管通過(guò)機(jī)械性擴(kuò)張子宮頸管，促進(jìn)局部前列腺素的合成和釋放，從而促進(jìn)子宮頸的軟化、成熟，最終誘發(fā)宮縮。相比藥物引產(chǎn)，F(xiàn)oley's 導(dǎo)管無(wú)藥物不良反應(yīng)，不會(huì)過(guò)度刺激子宮，若出現(xiàn)孕婦不適或者胎兒窘迫等情況，可立即拔出Foley's 導(dǎo)管。Foley's 導(dǎo)管相對(duì)于COOK 球囊更方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，盡管Foley's 導(dǎo)管在其促進(jìn)子宮頸成熟、擴(kuò)張方面有優(yōu)勢(shì)，但因本身難以產(chǎn)生自發(fā)性的宮縮，需靜脈滴注小劑量的縮宮素。

綜合所述，F(xiàn)oley's 導(dǎo)管聯(lián)合縮宮素是羊水過(guò)少孕婦引產(chǎn)中有效的方法之一，可有效改善子宮頸條件，提高宮頸評(píng)分，且安全可靠。對(duì)于放置Foley's 導(dǎo)管后Bishop 評(píng)分不明顯或產(chǎn)程進(jìn)展較慢的孕婦，應(yīng)再次進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，必要時(shí)采用其他方式引產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征。