鄭珍妮 黃德慧

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是由多種病因?qū)е履I臟結(jié)構(gòu)異常和腎小球濾過率（GFR）持續(xù)降低的慢性進展性疾病。近年來，隨著糖尿病、高血壓、動脈硬化癥等發(fā)病率逐年升高，繼發(fā)性腎臟損害的發(fā)生也隨之增加，加上其早期診斷率及治療率低，腎臟替代治療費用高等特點，CKD 正逐漸成為嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問題之一［1］?，F(xiàn)代研究表明，CKD 患者的腸道屏障功能受損、菌群失調(diào)、腸黏膜水腫缺血等是導(dǎo)致尿毒癥毒素在體內(nèi)蓄積的主要原因，而蓄積的尿毒癥毒素又是CKD 病情進展及并發(fā)癥發(fā)生的重要誘因［2-3］。為此，Meijers 等［4］提出了腎臟與腸道相互影響的腸腎軸理論，即腸內(nèi)代謝產(chǎn)物的攝取、代謝及腎臟排泄三者的相互作用共同構(gòu)成了一個整體，CKD 患者的腸道結(jié)構(gòu)與功能損傷，引起體內(nèi)尿毒癥毒素的蓄積，而蓄積的尿毒癥毒素可加重腎臟損害及導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。通過腸腎軸理論可以看出，降低CKD 患者尿毒癥毒素水平，不失為CKD 非透析療法的新途徑［5］。作者基于腸腎軸理論，選用益氣泄?jié)岱娇诜委烠KD Ⅲ~Ⅳ期氣虛濕濁證患者，觀察其對尿毒癥毒素的清除作用，進一步探討中醫(yī)藥治療CKD Ⅲ~Ⅳ期的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年2 月至7 月麗水市中醫(yī)院腎內(nèi)科門診及住院的CKD Ⅲ~Ⅳ期患者94 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CKD Ⅲ~Ⅳ期的西醫(yī)診斷，標(biāo)準(zhǔn)參照改善全球腎臟病預(yù)后組織發(fā)布的《CKD 評估與管理臨床實踐指南》［6］；②中醫(yī)符合氣虛濕濁證的中醫(yī)診斷，標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制訂的《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案》慢性腎衰竭辨證分型［7］；③年齡18~70 歲，性別不限。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎功能衰竭；②伴有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、消化、血液系統(tǒng)疾病；③伴有嚴(yán)重呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)感染；④妊娠、哺育期患者。應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為觀察組48 例，對照組46 例。兩組患者年齡、性別、CKD 分期、原發(fā)病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（n）

1.2 方法 對照組采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，如優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040217）80mg/次，1 次/d，控制血壓；二甲雙胍緩釋片（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031104）0.5g 隨晚餐服用，控制血糖等。觀察組為益氣泄?jié)岱浇M，即在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予以益氣泄?jié)岱娇诜?。益氣泄?jié)岱剑荷S芪30g，生大黃12g，潞黨參15g，炒白術(shù)15g，淮山藥15g，茯苓15g，陳皮10g，積雪草20g，紫蘇葉10g，鬼箭羽20g，土茯苓30 g，六月雪30g。治療過程中，隨癥加減：水腫較甚者，加玉米須30g、大腹皮15g；惡心、口苦加黃芩12g，半夏9g；脘痞、納差者，加炒麥芽15g、焦神曲15g。由麗水市中醫(yī)院制劑室提供，1 劑/d，水煎150ml，2次/d，早晚溫服。兩組療程均為3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定 觀察治療前后兩組患者臨床療效；中醫(yī)癥候積分前后變化；兩組患者治療前后血清尿毒癥毒素水平［BUN、Scr、血β2-MG、血胱抑素C（Cys-C）］的變化、安全性指標(biāo)［血紅蛋白（Hb）、血白蛋白（Alb）、天冬氨轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）］的改變。參照2003 年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］制定癥狀積分量表，對主、次要癥狀包括腰酸腰痛，倦怠乏力，氣短懶言，納呆腹脹，惡心嘔吐，面色晦暗，肌膚甲錯，肢體麻木，大便不實，水腫，少尿等癥狀進行評定，按分級量化表對除脈象外的主次癥狀進行計分，分別計算兩組治療前后的中醫(yī)癥候總積分。療效判定：顯效：①癥狀積分減少≥60%；②GFR 增加≥20；③Scr 降低≥20%；有效：癥狀積分減少≥30%；②GFR 增加≥10；③Scr 降低≥10%；穩(wěn)定：①癥狀積分減少≤30%；②GFR 增加≤10%；Scr 降低≤20%；無效：①癥狀無改善或加重；②GFR 降低；③Scr 增加；以上①為必備，②、③具備一項即可成立?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù)）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以（%）表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期疾病療效 觀察組總有效率66%，高于對照組56.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 近期疾病療效比較（n）

2.2 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較 治療后，兩組患者中醫(yī)癥候積分均較前下降，觀察組與對照組比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 治療前后癥候積分的變化（±s）

表3 治療前后癥候積分的變化（±s）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值觀察組 48 20±2.15 17±1.59 2.35 0.01對照組 46 21±2.32 19±1.87 1.87 0.03 t值 1.54 2.63 P值 0.08 0.00

2.3 兩組患者尿毒癥毒素水平比較 對照組經(jīng)治療后，BUN、血β2-MG、血CysC 較治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），血清Scr 較治療前升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后，患者血清BUN、Scr、血β2-MG、血CysC 均較治療前下降，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前、后血清尿毒癥毒素水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前、后血清尿毒癥毒素水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別 n 項目 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) 血β2－MG(mg/L) 血Cys-C(mg/L)觀察組 48 治療前 16.17±2.30 204.78±10.31 6.99±1.01 6.15±0.86治療后 12.18±1.88*# 194.28±12.36*# 6.73±1.52*# 5.78±0.97*#對照組 46 治療前 15.84±2.04 204.93±11.27 6.94±0.79 6.09±1.16治療后 16.05±2.07 220.51±31.96* 6.98±1.41* 6.12±1.18*

2.4 兩組患者安全性指標(biāo)比較 治療后，兩組患者血清Hb、Alb、ALT、AST 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前、后安全性指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組患者治療前、后安全性指標(biāo)比較（±s）

組別 n Hb（g/L） Alb（g/L） ALT（U/L） AST（U/L）觀察組 48 治療前 89.17±3.93 37.46±4.37 18.50±4.84 18.14±4.89治療后 87.88±4.52 37.68±4.30 14.79±4.32 16.04±4.67對照組 46 治療前 87.80±4.10 36.96±4.75 18.93±4.49 19.94±4.84治療后 86.33±4.44 36.78±4.70 14.78±4.77 16.79±4.32

3 討論

CKD 可歸于“關(guān)格”“腰痛”等范疇，其基本病機為脾腎氣虛、濕濁內(nèi)蘊，病至后期臟腑功能衰敗，濕濁瘀毒閉阻?；谏鲜隼碚摶A(chǔ)，國內(nèi)學(xué)者嘗試應(yīng)用“通腑泄?jié)帷狈?，通過直腸給藥使?jié)駶狃龆緩拇蟊闩判苟觯云谶_(dá)到清除尿毒癥毒素、延緩CKD 病情進展的作用［9］。通腑泄?jié)岱?，是在《素問·湯液醪醴論》“去宛陳莝，潔凈府”理論下發(fā)展而來，因勢利導(dǎo)，使得濕濁瘀毒之邪有所出。然而單純“通腑泄?jié)帷狈?，特別是直腸給藥，雖然清除尿毒癥毒素的效果顯著，然而卻有依從性低、給藥不方便等諸多弊端。此外，CKD 患者以本虛為主、標(biāo)實為輔，單純通腑泄?jié)嶂?，并不適用于CKD 患者的慢性病程［10］。在中醫(yī)學(xué)整體觀念及辨證論治思想指導(dǎo)下，經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗，以益氣健脾、通腑泄?jié)崃⒎?，?chuàng)立口服益氣泄?jié)岱?。方中大黃性味苦寒，可泄熱通腑、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，使?jié)駶嵝皬拇蟊愣?，作用竣猛，與大量甘溫益氣之黃芪合為君藥，兼以甘溫之白術(shù)、黨參、茯苓益氣健脾，使驅(qū)邪而不傷正；積雪草、鬼箭羽、土茯苓等利濕泄?jié)峒訌姶簏S通腑泄?jié)嶙饔?，縱觀全方具有益氣健脾利濕，通腑泄?jié)峁δ?。本研究擬設(shè)計為隨機對照，以西醫(yī)常規(guī)治療為對照組，觀察益氣泄?jié)岱綄δ蚨景Y毒素的清除作用，進一步評價其對CKD Ⅲ~Ⅳ期患者的近期臨床療效。

應(yīng)用益氣泄?jié)岱苡行Ы档虲KD 患者的尿毒癥毒素水平。尿毒癥毒素主要包括小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)及蛋白結(jié)合化合物，前者如BUN、Scr 等很容易被透析清除，后兩者以β2-MG、Cys-C、硫酸吲哚酚（indoxyl sulphate，IS）為代表，現(xiàn)有透析手段僅部分或難以清除［11］。大黃等通腑泄?jié)崴幬锴宄齋cr、BUN 等毒素的作用已被廣泛認(rèn)識，值得注意的是，單純益氣健脾類中藥亦能有效降低CKD 患者Scr、BUN水平［12］?？诜鏆庑?jié)岱角宄齋cr、BUN 小分子毒素的作用機制不僅與大黃、六月雪等泄?jié)崴幬锞哂屑铀俣舅嘏判沟淖饔糜嘘P(guān)，亦與黃芪、人參、白術(shù)補氣藥物等具有調(diào)節(jié)腸道菌群、修復(fù)腸黏膜作用相關(guān)［13-15］。β2-MG 是最為常見的中分子毒素，可引起關(guān)節(jié)和周圍組織的病變及器官的損害，導(dǎo)致動脈粥樣硬化及心血管疾病，并與某些腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)［16-18］，Cys-C 則為測定腎小球濾過功能的早期指標(biāo)之一，是CKD 患者心力衰竭的獨立危險因素［19］。既往研究表明，通腑泄?jié)峁嗄c療法能有效的降低CKD Ⅲ~Ⅳ期患者血β2-MG、Cys-C 等中分子尿毒癥毒素水平［20］，本研究發(fā)現(xiàn)口服益氣泄?jié)岱▽@類毒素亦具有較好的清除效果。然而具體作用機制目前尚未明確，其是通過改善腎功能，抑或通過加強排泄來實現(xiàn)這一作用仍需進一步研究。

本資料顯示口服益氣泄?jié)岱侥苊黠@改善CKD 患者的癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。亦未見明顯毒副作用，具有較好的耐受性，值得臨床推廣與應(yīng)用。因研究條件所限，收集病例數(shù)較少、療程較短，且未能對硫酸吲哚酚等腸源性尿毒素進行觀察，以上有待進一步研究。