王曉寧 祁正紅 陳雪夏 林先耀 陳海哨 趙仕勇

流行性感冒（簡稱流感）可能會(huì)引起中性粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏。因擔(dān)心中性粒細(xì)胞缺乏可能繼發(fā)嚴(yán)重細(xì)菌感染［1］，使住院率升高、住院時(shí)間延長及藥物使用增加。兒童流感相關(guān)粒細(xì)胞缺乏癥的機(jī)制不明，缺少相關(guān)資料。本文分析中性粒細(xì)胞缺乏的特征，補(bǔ)充對(duì)流感相關(guān)粒細(xì)胞缺乏癥的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年12 月至2019 年3 月本院感染科共收治556 例因流感住院的患兒。流感的診斷依據(jù)國家衛(wèi)健委的標(biāo)準(zhǔn)［2］：流感流行期間，門診就診的流感樣癥狀患兒，采取鼻咽部或口咽拭子，并行甲型流感病毒及乙型流感病毒抗原快速檢測，住院患兒入院后行甲型流感病毒及乙型流感病毒核酸檢測，核酸陽性確診甲型或乙型流感。粒細(xì)胞缺乏癥以中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L 為納入標(biāo)準(zhǔn)，排除磺胺類、利巴韋林等藥物因素導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏病例，共收集46 例患兒，其中2 例為全血細(xì)胞減少癥。全血細(xì)胞減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：連續(xù)3 次血常規(guī)檢查，白細(xì)胞<5×109/L，血紅蛋白1~3 個(gè)月<90g/L，4~6 個(gè)月<100g/L，6 個(gè)月~6歲<110g/L，6~14 歲<120g/L；血小板<100×109/L。

1.2 方法 回顧性分析46 例流感相關(guān)粒細(xì)胞缺乏癥及全血細(xì)胞減少癥的住院患兒的病史，生命體征，實(shí)驗(yàn)室檢查及治療等臨床資料。（1）病毒檢測：患兒咽拭子標(biāo)本采集后，送檢驗(yàn)科進(jìn)行腺病毒抗原、流感病毒抗原及核酸檢測。①抗原檢測使用腺病毒抗原檢測試劑盒（膠體金法，杭州創(chuàng)新生物檢控技術(shù)有限公司，批號(hào)GD191002）及流感病毒抗原檢測試劑盒（膠體金法，杭州創(chuàng)新生物檢控技術(shù)有限公司，批號(hào)GD191101）檢測。②病毒核酸檢測方法：咽拭子標(biāo)本經(jīng)常規(guī)處理后，采用RNA 提取試劑盒（蘇州天隆生物科技有限公司）提取咽拭子標(biāo)本中病毒核酸。使用流感病毒核酸檢測試劑盒（熒光PCR 法，江蘇碩世生物科技有限公司），在ABI7500 熒光定量PCR 儀（美國Applied Biology 公司）上進(jìn)行流感病毒核酸測定。（2）血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶及D-II 聚體及細(xì)胞因子的測定：入院后采集患兒靜脈血2ml，送至檢驗(yàn)科分別進(jìn)行血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶及D-II 聚體及細(xì)胞因子的測定。血清鐵蛋白和乳酸脫氫酶的測定采用免疫比濁法檢測，儀器為日立7600 全自動(dòng)生化儀。D-II 聚體用sysmex CA-7000 血凝儀及配套試劑測量。細(xì)胞因子采用Beckman coulter navios 流式細(xì)胞分析儀及12 細(xì)胞因子試劑盒（青島瑞斯凱爾生物科技有限公司）進(jìn)行測定。（3）病程計(jì)算：病程以發(fā)熱第1 天開始計(jì)算。（4）粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間的計(jì)算：在有復(fù)查血常規(guī)的病例中，從發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏開始，至復(fù)查中性粒細(xì)胞≥0.5×109/L 為止，中間天數(shù)估算為持續(xù)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，兩組計(jì)量資料比較，非正態(tài)分布資料，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 確診粒細(xì)胞缺乏癥46 例的流感患兒中，男27 例，女19 例；年齡2 個(gè)月~13 歲，其中≤6 歲43 例，>6 歲3 例。住院時(shí)間2~28（6.4±3.7）d。乙型流感病毒感染5 例、甲型流感病毒感染41例。因流感合并肺炎住院19 例，流感合并驚厥12例，合并胃腸功能紊亂1 例。2 例全血細(xì)胞減少的患兒中，1 例住院前確診為遺傳性再生障礙性貧血，1例為流感合并肺炎及支原體、腺病毒感染。發(fā)現(xiàn)流感病毒抗原陽性后，均接受奧司他韋（達(dá)菲75mg×10粒，國藥準(zhǔn)字J20090076 或可威15mg×10 袋，國藥準(zhǔn)字H20080763）口服治療，用量用法參照國家衛(wèi)健委發(fā)布的流行性感冒診療方案，療程5d。部分使用升高白細(xì)胞藥物，利可君片（20mg×48 片，國藥準(zhǔn)字H32025444）口服治療和/或復(fù)合輔酶針（國藥準(zhǔn)字H11020002）靜脈滴注治療。

圖1 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)隨病程變化

圖2 中性粒細(xì)胞最低值出現(xiàn)的病程天數(shù)及頻率

圖3 中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間及頻率

2.2 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)隨病程變化規(guī)律 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在病程第4 天下降最明顯（見圖1 及表1）。中性粒細(xì)胞的最低值78.3%（36/46）發(fā)生在病程第5、6、7天（見圖2）。35 例患兒中性粒細(xì)胞缺乏的持續(xù)時(shí)間1~7（3.43±1.63）d（ 見 圖3）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)先下降后上升（見圖4），白細(xì)胞變化主要受中性粒細(xì)胞變化的影響（見表1）。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在病程1~2d 下降，隨后上升，變化?。ㄒ妶D5）。中性粒細(xì)胞占比在病程1~2d 占優(yōu)勢，隨后淋巴細(xì)胞為主（見表1）。有11 例患兒發(fā)生粒缺后未收集到復(fù)查的血常規(guī)結(jié)果。

表1 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞占比隨病程變化范圍（±s）

表1 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞占比隨病程變化范圍（±s）

病程（d）病例數(shù)（n）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）中性粒細(xì)胞為主占比（%）1 34 6.57±3.59 3.97±2.39 1.9±1.36 85.3 2 15 6.59±3.42 3.36±2.80 2.38±1.58 60 3 9 7.01±2.78 2.50±2.50 3.85±2.22 44.4 4 14 4.30±2.12 0.65±0.33 3.22±2.08 14.3 5 14 4.78±2.49 0.49±0.27 3.81±2.34 0 6 25 4.16±2.23 0.53±0.65 3.15±2.10 8 7 13 4.96±2.72 0.38±0.15 3.99±2.32 0 8 12 4.79±1.48 0.77±0.71 3.43±1.37 16.7 9 12 4.99±1.14 0.98±0.45 3.48±0.83 0 10 8 5.16±2.33 1.27±1.33 3.40±1.46 0 11~20 12 6.42±2.10 2.28±1.72 3.53±1.15 16.7

圖4 白細(xì)胞計(jì)數(shù)隨時(shí)間變化

圖5 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)隨時(shí)間變化

2.3 粒細(xì)胞缺乏與發(fā)熱 第一組44 例患兒中39 例發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏時(shí)，體溫已經(jīng)正常，其它5 例發(fā)生時(shí)體溫好轉(zhuǎn)，發(fā)生后第2 天體溫正常。

2.4 再障繼發(fā)流感病例 合并遺傳性再障患兒家族史患者其兄因再生障礙性貧血去世。病程第5 天輸注紅細(xì)胞1U，血小板5U，第6 天輸注紅細(xì)胞1U。病程第10 天出院后，未來本院隨訪。治療后粒細(xì)胞病程在前4d 迅速下降，后下降變緩，恢復(fù)期無升高。紅系及巨核系重度下降，在病程第5 天，降至最低（見表2）。

表2 流感合并再生障礙性貧血患兒血三系病程變化

2.5 流感合并肺炎及支原體、腺病毒感染病例 該例患兒入院后發(fā)現(xiàn)合并支原體及腺病毒感染。其中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞隨病程及治療前后變化（見表3）。患兒病程第8 天仍然持續(xù)高熱，精神狀態(tài)差，中毒癥狀明顯，血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶及D-II 聚體均明顯升高，細(xì)胞因子IL-6、IL-10、IFN-r 升高明顯，骨髓病理提示粒系增多（成熟欠佳伴形態(tài)改變），紅系造血明顯受抑，巨核細(xì)胞產(chǎn)板功能欠佳，使用靜脈丙球蛋白（病程第8、9 天各1g/kg），第10 天體溫未見好轉(zhuǎn)，加地塞米松針靜脈滴注。治療后細(xì)胞因子明顯下降（見表4）。病程第11 天白細(xì)胞及血小板逐漸升高，體溫也逐漸下降?；純撼鲈汉髲?fù)診，體溫正常，偶有咳嗽，肺炎痊愈。

表3 流感合并肺炎及支原體、腺病毒感染患兒血三系隨時(shí)間變化

表4 流感合并支原體及腺病毒感染患兒治療前后細(xì)胞因子變化（pg/ml）

3 討論

在國內(nèi)外的關(guān)于奧司他韋的臨床試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)有血液系統(tǒng)的副作用［4］，粒細(xì)胞缺乏由流感病毒導(dǎo)致。流感病毒侵入氣道上皮細(xì)胞后，非特異性免疫發(fā)揮作用，清除受病毒感染的細(xì)胞及受損組織，中性粒細(xì)胞是參與急性炎癥反應(yīng)的主要細(xì)胞，特點(diǎn)是壽命短，僅6~8h，外周血中的中性粒細(xì)胞僅占人體儲(chǔ)備中性粒細(xì)胞的一小部分［5］，因此外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)主要依靠儲(chǔ)備能力。兒童與成人不同，免疫功能不成熟，中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備不足，粒細(xì)胞集落刺激因子分泌少，4~6歲后兒童中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備功能才達(dá)到正常成人水平［6］。

成人病毒感染相關(guān)性粒細(xì)胞減少癥可能與產(chǎn)生中性粒細(xì)胞自身抗體，病毒感染造血細(xì)胞，或病毒產(chǎn)生的毒素抑制骨髓造血有關(guān)［7］。本資料93.5%的粒細(xì)胞缺乏發(fā)生在年齡組<6 歲的患兒中，國內(nèi)外研究也提示感染相關(guān)性粒細(xì)胞減少多發(fā)生于低年齡組兒童［8］，免疫功能未成熟可能是主要原因。

抗病毒免疫約96h 后特異性免疫開始發(fā)揮重要作用，中性粒細(xì)胞主導(dǎo)的急性炎癥反應(yīng)隨之減輕，約7d后抗病毒抗體開始產(chǎn)生［5］。韋丹等［9］研究發(fā)現(xiàn)1 例流感患兒病程4d 左右肺部病理可見支氣管、細(xì)支氣管腔和肺泡內(nèi)充滿含有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞的滲出液。與本資料顯示，中性粒細(xì)胞在病程前4d 下降最快一致，中性粒細(xì)胞下降及上升隨病程有規(guī)律的變化，同非特異性免疫反應(yīng)的時(shí)相一致。在第一組44 例患兒中，病程第1 天中性粒細(xì)胞即開始下降，在病程第4 天下降最明顯，后下降趨勢變慢，粒細(xì)胞缺乏時(shí)間持續(xù)3d 左右，接著中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升。使用升白細(xì)胞藥物治療組及未使用組中性粒細(xì)胞均有上升趨勢，對(duì)比發(fā)現(xiàn)兩組間中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)上升速度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未使用粒細(xì)胞集落刺激因子者。粒細(xì)胞缺乏大部分發(fā)生在疾病恢復(fù)期，此時(shí)體溫正常或好轉(zhuǎn)，均無繼發(fā)嚴(yán)重感染。這區(qū)別于粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱［10］，后者多繼發(fā)于腫瘤化療后，繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間更長，一旦感染也很難控制，需要預(yù)防聯(lián)合使用抗生素。

第二組病例中，遺傳性再生障礙性貧血患兒中性粒細(xì)胞變化與第一組相似。不同的是，紅系及巨核系亦同時(shí)重度下降，且恢復(fù)期粒細(xì)胞持續(xù)缺乏。表明流感進(jìn)一步惡化再生障礙性貧血的造血功能。合并支原體及腺病毒感染的患兒，持續(xù)高熱過程中出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，紅系及巨核系僅輕度下降，伴炎癥反應(yīng)指標(biāo)明顯升高，在徐曉軍等［11］研究中，膿毒癥中IL-6 升高，IL-10 升高較明顯；病毒感染以IFN-γ 升高為主，多<100ng/L。在本例中IFN-γ 升高明顯，伴IL-6、IL-10 升高，可能與病毒合并膿毒癥有關(guān)，使用靜脈丙種球蛋白及激素后，細(xì)胞因子下降，粒系逐漸恢復(fù)正常，體溫呈下降趨勢，進(jìn)一步提示與炎癥過度激活有關(guān)。骨髓檢查提示造血功能受抑，病因考慮與感染后免疫反應(yīng)過度激活，致造血負(fù)性調(diào)控因子分泌增加抑制造血功能。

綜上，結(jié)合患兒年齡、粒細(xì)胞變化的規(guī)律、發(fā)生時(shí)的體溫及抗生素使用情況的研究分析，免疫系統(tǒng)未成熟，中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備低，可能是流感相關(guān)粒細(xì)胞缺乏癥的主要原因。大部分是良性的過程，少數(shù)合并全血細(xì)胞減少，如發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，需觀察血三系及體溫動(dòng)態(tài)變化，避免血液系統(tǒng)疾病的漏診和誤診。