紀元春 姚舞鳳 郭振霞 陳蘭蘭

摘要：目的：探討半永久性透析導管管體外部損壞的原因及處理措施，總結(jié)臨床護理經(jīng)驗。方法：回顧性分析6例維持性透析患者半永久性透析導管在透析治療過程中滲血或明顯損壞無法繼續(xù)使用的案例，查清滲血原因，給予拔管重置或更換透析導管末端相應破損部位的處理措施。結(jié)果：5例半永久性透析導管破損部位經(jīng)更換后，導管功能良好，能繼續(xù)維持血液透析治療，未再滲血，亦未發(fā)生感染;1例半永久透析導管因破損部位在導管主體不適合部分更換而拔管重置。結(jié)論：半永久性透析導管外部破損情況，在臨床透析治療中雖較少見，但同樣可引起透析導管通路無法繼續(xù)使用而拔管重置或更換導管的嚴重后果，而加強防護、妥善處置既是提高半永久性透析導管長期、安全使用的重中之重。

關鍵詞：半永久性;透析導管;外部破損

中圖分類號：R453 文獻標志碼：A

血管通路一直被視作是血液透析病人的生命基礎。在臨床治療中，一直比較重視使用半永久性透析導管最常見的并發(fā)癥：導管內(nèi)血栓形成血流量不足和導管隧道或管腔內(nèi)感染而導致的導管失功，極少關注透析導管因外部損壞而無法繼續(xù)使用的實例。

1臨床資料

患者1，女性，47歲，因治療過程中導管口滲血于2017年8月23日由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)人，接診后發(fā)現(xiàn)患者導管靜脈端螺紋上方有長約5mm的裂縫。

患者2，男性，56歲，透析齡72月，半永久性透析導管使用68月，血液透析每周3次，血液灌流每月2次，血液濾過每月2次。2018年6月5日，上機半小時后發(fā)現(xiàn)治療巾上有滲出的血液，反復調(diào)試連接口無效，治療巾上仍有少量滲出的血液，肉眼查找未發(fā)現(xiàn)異常，直至透析結(jié)束，下機后常規(guī)封管，囑患者透析間期加強自我觀察，發(fā)現(xiàn)血跡立即就診，但透析間期未發(fā)現(xiàn)異常;6月7日患者再次透析治療時，上機10min即發(fā)現(xiàn)有滲血，量同前次，透析結(jié)束后，仔細查找，發(fā)現(xiàn)導管靜脈端螺紋前端有長約2mm裂縫。

患者3，女性，57歲，透析齡65月，半永久性透析導管使用63月，血液透析每周3次，血液灌流每月2次。患者于2叭9年1月31日透析護理導管時發(fā)現(xiàn)導管動脈端螺紋處有裂縫，長約3mm。

患者4，男性，49歲，透析齡87月，半永久性透析導管使用84月，血液透析每周3次?；颊哂?019年3月2日透析護理導管口時發(fā)現(xiàn)動脈端螺紋處有裂縫，長約3mm。

患者5，女性，63歲，透析齡10月，半永久性透析導管使用8月，血液透析每周3次。患者2018年9月28日透析治療結(jié)束分離血路管連接處時，發(fā)現(xiàn)導管靜脈端與透析用血管路連接處無法分離，稍一用力，透析用血路管管頭折斷，管頭斷端鑲嵌在透析導管靜脈端側(cè)管腔內(nèi)，無法取出。

患者6，女性，28歲，透析齡60月，半永久性透析導管使用57月，血液透析每周3次，血液灌流每月2次?；颊?017年9月11日透析時，上機前護士發(fā)現(xiàn)患者包裹導管末端的紗布上有小片血漬，詢問患者原因，患者茫然不知，查看導管亦未見異常，遵醫(yī)囑先上機進一步觀察，治療中才發(fā)現(xiàn)出隧道口2cm的軟管處有一針尖樣滲血點，少量滲血，量約1mL/h。

2處理經(jīng)過

患者1、2、5更換導管靜脈端管頭，患者3、4更換導管動脈端管頭，患者6破損處位于導管軟管處，與置入體內(nèi)的管體是一體的，無法更換，隧拔除導管，更換新導管重新置入。

更換導管相應部分步驟：（1）按外科手術要求消毒留置導管外露部位及胸前部位皮膚，鋪無菌治療巾，帶無菌手套，并將徹底消毒后的透析導管置于無菌治療巾上。（2）自制無損傷血管鉗（在滅菌后的止血鉗前端分別套上滅菌輸液器塑料套管，因更換時需鉗夾留置導管主體前端，必須使用無損傷血管鉗，以防血管鉗齒痕損傷透析導管主體表面）。（3）操作者先將新的導管相應部位取下，并將破損的導管末端與主體分離松動，注意此時不能完全離斷。（4）助手用自制無損傷血管鉗鉗夾透析導管主干后操作者快速分離破損導管端，再將新的導管相應部分與透析導管快速連接。（5）操作者將新?lián)Q部分復位至導管根部，助手取下無損傷血管鉗。（6）排除導管腔內(nèi)氣體，常規(guī)封管。

3結(jié)論

3.1導管破損的原因分析

（1）導管使用時間過久。除患者5外，其余5名患者導管使用時間均大于5年，可能存在部件老化。半永久性透析導管的使用期限及可能會出現(xiàn)的問題，目前尚未查閱到相關文獻，一是血管通路指南推薦首選自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，盡量避免使用半永久性導管;二是使用半永久性導管的患者時間較短，尚未引起相關人員的重視。

（2）導管封管時使用的肝素帽與導管末端不是原配套產(chǎn)品，且每批肝素帽的型號不一，可能存在肝素帽和導管螺紋端不匹配的現(xiàn)象。6名患者中，2名患者導管螺紋處裂縫，1名患者連接處不能順利斷開，都涉及到導管螺紋端的問題。

（3）患者6是一名年輕女性，且漏血處位于軟管部位，一針眼樣破損。可能與該患者經(jīng)常在脖頸處佩戴飾品有關，飾品尖端可能刺破導管軟管。

（4）各護理人員操作時用力不一，部分護理人員為防止導管連接處漏血，會在已經(jīng)擰緊的基礎上再加固一下，長期如此，可能導致患者導管連接處受力不均勻而斷裂。

3.2更換導管相應部位時的注意事項

（1）更換時先用自制無損傷止血鉗鉗夾導管主體，注意不能鉗夾太緊，以即可預防損傷導管主體又不能使血液溢出為宜。

（2）夾閉后再將導管根側(cè)靜脈分叉處與連接處分離，并將備用的無菌導管靜脈端管路與導管主體根部靜脈端完全對接后，先排除腔內(nèi)氣體再按透析導管常規(guī)要求封管處理。

（3）連接處必須對合緊密，以防有裂隙，存在脫出、漏血和感染隱患。

（4）操作過程中嚴格無菌操作，減少感染隱患。

（5）為節(jié)約成本，降低患者醫(yī)療費用，更換用導管的部分部位可選用雙腔股靜脈臨時導管。

3.3預防導管破裂的措施

（1）向患者做好宣教工作，盡量少佩戴飾物，若非戴不可，可以選擇非銳利尖端的飾品佩戴。此外，向患者強調(diào)保護導管的重要性，減少透析間期物理因素導致的損傷。

（2）規(guī)范護理操作。培訓護理人員，將透析導管與血液透析管路的連接頭對和即可，再將螺帽旋轉(zhuǎn)上緊，不可過度將管頭伸進入管腔內(nèi)，也不可將螺帽過渡旋擰。既可防止管路滑脫，又能防止管頭與管腔分離困難。透析過程中加強巡視，以保證導管連接不過緊，又不發(fā)生漏血為準。

（3）因肝素帽不匹配或人為因素導致肝素帽無法與管腔分離時，禁用血管鉗蠻力協(xié)助，可自制無損傷血管鉗鉗夾導管末端固定，另一血管鉗鉗夾肝素帽反向用力協(xié)助取下肝素帽。

（4）選擇與透析導管相匹配的肝素帽使用。

3.4建議

北京部分三甲醫(yī)院有使用導管保護膠墊，每周更換一次，血液透析管路及肝素帽都直接與導管保護膠墊連接，對患者的導管起到保護作用。但該保護膠墊尚未在市面上大規(guī)模推廣使用，醫(yī)護人員可向患者推薦，患者自由選擇使用。

4討論

半永久性透析導管外部破損（如：管頭裂開、接頭折斷、管體折痕或銳器刺傷等）在臨床上屬于比較少見的問題，其發(fā)生的概率較低。但一旦發(fā)生，應引起醫(yī)務人員的高度重視。護理人員操作不當，肝素帽不匹配、患者方面的物理損傷等，均是導致透析導管外部破損的危險因素。透析導管破損可造成患者無法安全透析或使用時失血，增加患者的經(jīng)濟負擔和精神壓力，也給醫(yī)務人員帶來極大的工作壓力;同時，體外循環(huán)時血液與外界相通，可使患者存在極大的感染隱患，甚至危及生命。為使患者得到長期、高效、安全的透析治療，護理人員必須規(guī)范操作、耐心宣教、精準觀察、嚴格護理、早期發(fā)現(xiàn)異常并及時處理，方能為患者保存生命線，延長透析導管使用壽命。