王琳琳 姜蕾

作者單位：1.300000 天津，天津市南開(kāi)醫(yī)院放射科；2.天津市南開(kāi)醫(yī)院消化內(nèi)科

膽道梗阻性疾病是一種臨床常見(jiàn)病，是在外力(管壁外部壓迫)、膽管腔內(nèi)及管壁病變(炎癥、結(jié)石及腫瘤)等多種因素作用下，肝內(nèi)毛細(xì)膽管及各級(jí)膽管的機(jī)械性阻塞，患者主要臨床表現(xiàn)為黃疸，部分患者伴有寒熱交替、上腹部隱痛等[1-2]。目前，影像學(xué)檢查是一種重要的輔助診斷手段，能夠明確病變位置、嚴(yán)重程度、病變周圍情況及致病原因等，有利于治療方案的制定。膽道梗阻性疾病常用的影像學(xué)檢查方法主要有多層螺旋CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)及超聲等。本研究以我院收治的單純性膽道梗阻性疾病患者為研究對(duì)象，探討CT和MRCP檢查在膽道梗阻性疾病中的應(yīng)用價(jià)值，為該病的臨床診治提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年12月在我院接受手術(shù)治療的100例單純性膽道梗阻性疾病患者為研究對(duì)象，其中男55例、女45例；年齡36～63歲，平均(48.7±5.4)歲；術(shù)后病理診斷結(jié)果為膽總管結(jié)石40例、膽管炎所致狹窄10例、膽總管囊腫9例、胰腺炎12例、胰頭癌10例、膽管癌9例、壺腹癌8例、十二指腸乳頭腺癌2例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并自愿參與。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽道梗阻性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者入院時(shí)均有皮膚黃、發(fā)熱、惡心、嘔吐、上腹部疼痛等臨床癥狀；入院1周內(nèi)行CT和MRCP檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有造影檢查禁忌證者；資料不全者；妊娠及哺乳期女性；術(shù)后未確診者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，惡性腫瘤患者；不能配合完成研究者。

1.2 檢查方法 結(jié)合患者手術(shù)病理檢查結(jié)果對(duì)CT及MRCP檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2.1 C T檢查 使用64層螺旋CT掃描儀?；颊咴跈z查前禁食4～6 h，檢查前30 min口服陰性造影劑(水300～600 mL)，取仰臥位，待胃腸道充分充盈后進(jìn)行腹部常規(guī)CT平掃；之后經(jīng)肘內(nèi)靜脈注射100 mL濃度為300 mg I/mL的造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，造影劑注射速度為3～3.5 mL/s，掃描參數(shù)調(diào)整為電壓120 kv、電流220 mAs、層厚5 mm、層距5 mm，對(duì)感興趣區(qū)實(shí)施層厚1 mm、層距1 mm的掃描，采集患者橫斷圖像并將數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行圖像的后期處理和分析。

1.2.2 M R C P檢查 使用1.5T系統(tǒng)核磁共振儀。檢查前患者需禁食水6 h以上，取仰臥位，進(jìn)行正確的呼吸訓(xùn)練，避免腹式呼吸帶來(lái)偽影，自患者肝臟頂端至十二指腸下方進(jìn)行腹部常規(guī)MRI掃描(T1WI、T2WI)，之后根據(jù)患者病情及常規(guī)MRI掃描情況再進(jìn)行MRCP斜冠狀位圖像采集，參數(shù)設(shè)定TR 3 000 ms、TE 800 ms、層厚3 mm、視野 38 cm×38 cm、矩陣256×256，對(duì)患者原始圖像選用最大信號(hào)強(qiáng)度投影法進(jìn)行圖像重建。

1.3 質(zhì)量控制 CT及MRCP所得圖像均由我科2名資深影像學(xué)專家進(jìn)行分析判讀，如判讀意見(jiàn)不一致則通過(guò)協(xié)商討論得出一致結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布方差齊的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 C T或M R C P檢查結(jié)果 手術(shù)病理檢查結(jié)果顯示，良性71例，惡性29例。胰腺炎的CT檢查診斷準(zhǔn)確率高于MRCP檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為3.547，P值為0.039)；膽總管結(jié)石和壺腹癌的MRCP檢查診斷準(zhǔn)確率高于CT檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.003和4.267，P值分別為0.019和0.020)；兩種檢查對(duì)其他疾病的診斷準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 C T聯(lián)合M R C P檢查結(jié)果 CT聯(lián)合MRCP檢查用于膽道梗阻疾病的診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于單一采用CT或MRCP檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為4.010，P值為0.021)，可提高診斷準(zhǔn)確率、降低漏診率和誤診率。見(jiàn)表2。

3 討論

膽道梗阻的病因較多，不同病因采用不同的治療方案才能獲得預(yù)期效果，因此，明確膽道梗阻的病因至關(guān)重要。影像學(xué)檢查是明確膽道梗阻原因的重要手段，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于梗阻的定性分析已經(jīng)成熟，但對(duì)病灶和病因信息的研究仍是熱點(diǎn)。目前，膽道疾病多采用多層螺旋CT及MRCP檢查。CT檢查可清晰顯示膽道系統(tǒng)影像，可較為精確地判斷膽道梗阻情況，但是，由于患者腹腔內(nèi)氣體等各種因素的干擾，CT對(duì)膽道梗阻性疾病的定位及定性診斷率較低。MRCP技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為非介入性(無(wú)創(chuàng))且不需要造影劑，可以通過(guò)最大信號(hào)強(qiáng)度投影法達(dá)到類似于造影的效果[3-4]，可以從多個(gè)角度全面顯示病變情況，對(duì)膽道梗阻性疾病的診斷準(zhǔn)確率較高，因此，CT聯(lián)合MRCP檢查更利于膽道梗阻性疾病的診斷。

本研究試探討CT與MRCP對(duì)膽道梗阻性疾病的診斷效能，結(jié)果表明，胰腺炎的CT檢查準(zhǔn)確率高于MRCP，而膽總管結(jié)石及壺腹癌的MRCP檢查準(zhǔn)確率高于CT，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種檢查方法在其他膽道梗阻性疾病的診斷準(zhǔn)確率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CT聯(lián)合MRCP檢查對(duì)膽道梗阻性疾病的診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于單一采用CT或MRCP檢查?，F(xiàn)將膽道梗阻性疾病的CT和MRCP檢查影像學(xué)特征進(jìn)行如下分析。

3.1 良性疾病 ①膽結(jié)石：CT表現(xiàn)為膽道腔內(nèi)結(jié)節(jié)樣、環(huán)形影，高、等、低密度均可能出現(xiàn)，結(jié)石以上水平的膽管擴(kuò)張，無(wú)增強(qiáng)；MRCP表現(xiàn)為梗阻以上膽系呈輕中度擴(kuò)張，擴(kuò)張膽道腔內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣低信號(hào)影；本研究中MRCP檢查對(duì)膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高于CT，可能與MRCP能更好地體現(xiàn)膽汁與胰液信號(hào)有關(guān)。②膽管炎：CT表現(xiàn)為狹窄處膽管壁增厚，膽管出現(xiàn)不連續(xù)、不規(guī)則的擴(kuò)張；MRCP表現(xiàn)與CT類似，但膽道擴(kuò)張表現(xiàn)更明顯。③胰腺炎：CT表現(xiàn)為膽總管及肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管從水腫的胰頭向心性漸進(jìn)性光滑狹窄；MRCP表現(xiàn)與CT類似，但胰管情況表現(xiàn)更明顯。④膽總管囊腫：CT表現(xiàn)為膽總管局部出現(xiàn)囊狀擴(kuò)張；MRCP表現(xiàn)與CT類似，而且MRCP可顯示膽管全貌，角度更全面[5-6]。

表1 良、惡性膽道梗阻性疾病的CT或MRCP檢查結(jié)果(例)

表2 良、惡性膽道梗阻性疾病的CT聯(lián)合MRCP檢查結(jié)果(例)

3.2 惡性疾病 ①胰頭癌：CT表現(xiàn)為胰頭部軟組織腫塊，受累膽胰管狹窄，未受累膽胰管擴(kuò)張，呈“雙管征”；MRCP表現(xiàn)為膽總管鼠尾狀狹窄或膽胰管截?cái)嗾?，膽總管及胰管出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張，部分病例出現(xiàn)“雙管征”。②膽管癌：CT表現(xiàn)為低密度腫塊，腫塊周圍區(qū)域膽管發(fā)生擴(kuò)張，膽總管管壁不規(guī)則增厚，呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；MRCP表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張，管壁不規(guī)則增厚，梗阻部位呈截?cái)嗾骰虺霈F(xiàn)偏心性狹窄，梗阻以上膽管表現(xiàn)為中重度擴(kuò)張，胰管不擴(kuò)張，呈“單管擴(kuò)張征”。③壺腹癌：CT與MRCP均表現(xiàn)為壺腹部結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊，增強(qiáng)后發(fā)現(xiàn)壺腹區(qū)出現(xiàn)延遲強(qiáng)化結(jié)節(jié)。④十二指腸乳頭腺癌：CT與MRCP均表現(xiàn)為十二指腸乳頭區(qū)腫塊向腔內(nèi)突入，病變區(qū)域周圍腸壁有不規(guī)則增厚，延遲強(qiáng)化；MRCP可見(jiàn)膽胰管有不同程度擴(kuò)張[7]。

綜上所述，膽道梗阻性疾病行CT聯(lián)合MRCP檢查可提高診斷準(zhǔn)確率，降低漏診率和誤診率，值得推廣使用。