王 鵬，黃曉斌，王繼華

（1 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 整形外科，云南 昆明，650101；2 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明，650101）

1 病例報(bào)告

患者，男性，57歲，于3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴雙眼視物模糊，偶有頭疼，無發(fā)熱、寒顫，無惡心、嘔吐。1周前到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，并住院治療。完善檢查后考慮“顱內(nèi)占位”。患者為求進(jìn)一步治療，于2019年4月18日到我院就診。既往體健。查體：格拉斯格昏迷評(píng)分（GCS）：15分。體溫:36.3℃，脈搏:67次/分，呼吸:20次/分，血壓:124／92mmHg。神志清，精神可，痛、溫、觸覺正常，肌肉無萎縮，無共濟(jì)失調(diào)。腹壁反射正常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性、Gordon征陰性、Oppenheim征陰性、Hoffmann征陰性，腦膜刺激征陰性。術(shù)前心電圖正常、胸片正側(cè)位未見異常、視野部分缺失，垂體MRI平掃增強(qiáng)見鞍區(qū)一片團(tuán)狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，大小約0.9cm×1.3cm×1.2cm，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯，垂體后葉T1W1高信號(hào)存在，垂體柄未見顯示，視交叉稍受壓上抬（如圖1A、1B）。

圖1 A 術(shù)前MRI 矢狀位；1B 術(shù)前MRI 冠狀位

圖2 A 術(shù)前右側(cè)眉毛偏上側(cè)位切口標(biāo)記；2B 術(shù)中暴露顱骨、額部顴突；2C 術(shù)中見鞍區(qū)病變包膜完整

于2019年4月29日在全麻下經(jīng)右側(cè)眉弓鎖孔入路鞍區(qū)病變切除，術(shù)中沿眉弓弧度切開約4cm的弧形切口,皮瓣翻向頂部,充分暴露出骨板。沿眉弓平齊處打一個(gè)0.5cm的骨孔，銑刀銑下2cm×3cm的半圓形骨瓣，骨瓣下緣需與眉弓平齊，充分暴露出顱底，此后弧形切開硬腦膜并將其懸吊，充分暴露術(shù)野，見鞍區(qū)病變包膜完整，呈灰白色，膠凍狀，血供差（如圖2A、2B、2C）。于顯微鏡下全切病變送檢，診斷符合Rathke囊腫。仔細(xì)檢查無活動(dòng)性出血，5-0愛惜康可吸收線嚴(yán)密縫合硬腦膜，放回骨瓣，2枚2孔連接片及4枚骨釘固定，依次分層縫合，用5-0愛惜康可吸收線減張縫合眉部真皮，6-0尼龍線做可拆除的垂直褥式縫合皮下及皮膚。術(shù)后行顱骨立體成像未見異常（如圖3A、3B），術(shù)后CT平掃未見異常，呈鞍區(qū)術(shù)后改變（如圖4A、4B對(duì)比了術(shù)前術(shù)后CT）?；颊咝g(shù)后7天拆線后正面照（如圖5A）?；颊咭话闱闆r可，神志清楚，雙眼視物模糊癥狀緩解，隨訪未見復(fù)發(fā)。

2 討論

Rathke囊腫屬于鞍區(qū)常見病變，囊內(nèi)容物主要為白色粘液、淡黃色液體或膠樣物[1]。臨床表現(xiàn)主要是頭疼、其次是視力缺損。目前頭顱CT或MRI是Rathke囊腫首選的檢查手段，由于CT、MRI表現(xiàn)多樣，鞍區(qū)Rathke囊腫術(shù)前確診率不高，易與垂體腺瘤合并卒中或囊性顱咽管瘤相混淆[2]。大多數(shù)Rathke囊腫很小，不引起癥狀，僅需隨訪。少數(shù)有癥狀性Rathke囊腫需要手術(shù)治療，而經(jīng)蝶入路是首選術(shù)式[3]。但并非所有鞍區(qū)Rathke囊腫都適合內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路，本例鞍區(qū)采用經(jīng)眉弓鎖孔入路，在顯微鏡下完整切除囊腫，同時(shí)結(jié)合美容縫合技術(shù)，取得滿意臨床效果。

以眉弓為關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的眶周及前額的年輕化手術(shù)，常在整形手術(shù)中進(jìn)行。眉部組織分為皮膚、皮下組織、帽狀腱膜前鞘、肌肉、帽狀腱膜后鞘、脂肪墊、骨膜、額骨[4]。不過當(dāng)臨床醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)窺鏡手術(shù)和區(qū)域神經(jīng)阻滯時(shí)，應(yīng)該清楚地了解頭骨眶上孔/眶上切跡的位置是不固定的，并且在不同種族和不同地區(qū)的人之間是不同的[5]。由于眶上神經(jīng)及其分支出口點(diǎn)的變化，所有涉及眶上緣和鄰近區(qū)域的手術(shù)都必須非常小心地進(jìn)行，同時(shí)要意識(shí)到可能存在的變異。本例患者術(shù)前沿右眉毛上原有深的皺紋標(biāo)記切口線，這樣順皮紋的切口可避免術(shù)后瘢痕增生明顯。同時(shí)應(yīng)該避免切口將毛囊切斷，否則眉毛就不能再生長(zhǎng)。在將骨瓣精準(zhǔn)放回后，需仔細(xì)分層關(guān)閉切口，用可吸收縫線關(guān)閉皮下組織，最后用6-0尼龍線做可拆除的垂直褥式縫合，不僅關(guān)閉深層和淺層切口，而且也不遺留線頭在切口線，避免切口肉芽腫產(chǎn)生，外翻的切口邊緣可減少眉瘢痕下陷的可能。

圖3 A 術(shù)后顱骨立體成像側(cè)位；3B 術(shù)后顱骨立體成像正位。

圖4 A 術(shù)前CT 示鞍區(qū)占位；4B 術(shù)后CT 示鞍區(qū)術(shù)后改變。

圖5 A 術(shù)后7 天拆線后正面照

總之，采用經(jīng)眉弓鎖孔入路結(jié)合美容縫合技術(shù)，不僅路徑距病灶最短，還可隱藏切口線，避免術(shù)后瘢痕增生明顯。