李 軍 常 輝 劉雨亮 卓 鋒 房 磊 宋方菲

1.泰安市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，山東 泰安 271000； 2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院西院，山東 濟(jì)南 250000

股骨頭缺血性壞死是一種常見的髖關(guān)節(jié)疾病，早期如未積極干預(yù)治療，90%以上的患者會(huì)隨著病程的進(jìn)展，導(dǎo)致股骨頭變形甚至塌陷，以及髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，晚期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)較重。如何有效阻止股骨頭缺血壞死的進(jìn)展一直是醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。目前有很多的手術(shù)治療方式，泰安市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科使用髓芯減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)，探討早期股骨頭缺血性壞死的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 資料

泰安市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科于2016年9月至2017年12月期間收治的患者，診斷為早期股骨頭壞死，經(jīng)過篩查，共28例31髖，男19例21髖，女9例10髖，左髖9例，右髖22例，中位年齡50.46歲。酒精性17髖，激素性8髖，其他6髖，Ⅰ期9髖，Ⅱ期22髖。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷為股骨頭壞死，按照Ficat分期在Ⅰ、Ⅱ期；②具有明確的手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌癥；③年齡在20到60歲之間，隨訪時(shí)間在6個(gè)月以上；④患者本人愿意接受髓芯減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引治療，簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在治療及術(shù)后觀察期間繼續(xù)使用激素或嗜酒者；②患者術(shù)前有嚴(yán)重心肺疾病或糖尿病等內(nèi)科合并癥；③全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良，有嚴(yán)重肝腎功能異常；④有中樞及周圍神經(jīng)血管疾病；⑤術(shù)前服用華法林、阿司匹林等抗凝藥物，有出血傾向者。

1.2 手術(shù)方法

31例患髖均采用髓芯減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)，手術(shù)操作步驟：①患者取仰臥位，行硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉。②應(yīng)用C臂機(jī)對(duì)患髖行髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位拍片，在股骨大轉(zhuǎn)子下行一長(zhǎng)度為3 cm的刀口。逐層切開達(dá)骨質(zhì)外側(cè)。以股骨頭壞死區(qū)中心為進(jìn)針方向，沿股骨頸中軸鉆入1枚直徑3 mm的克氏針作為細(xì)減壓孔道行單純減壓，克氏針末尾距內(nèi)表面5 mm，應(yīng)用C臂機(jī)確定克氏針位置。③采取相同的方法再放入2枚直徑約3 mm克氏針作為細(xì)減壓孔道行單純減壓，應(yīng)用C臂機(jī)透視。④去除克氏針，置入負(fù)壓吸引棒(直徑約8 mm的空心螺釘，靠近頭端側(cè)壁上帶有微型孔)，引流棒末端距離內(nèi)表面約5 mm。⑤關(guān)閉切口，空心螺釘尾端接一次性引流袋。術(shù)后將負(fù)壓吸引棒連接引流管并接入負(fù)壓閥，行負(fù)壓吸引治療約1周后拔除負(fù)壓吸引棒。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢避免負(fù)重，3個(gè)月后部分負(fù)重，根據(jù)隨訪情況直至完全負(fù)重；接受雙側(cè)手術(shù)者，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免下床，床上鍛煉雙下肢功能，3個(gè)月后拄雙拐下床活動(dòng)，根據(jù)隨訪情況至完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，應(yīng)用Harris、VAS評(píng)分和骨盆正位片對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。在術(shù)后隨訪過程中，當(dāng)患者的股骨頭出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷大于4 mm時(shí)終止隨訪。

1.3.1髖關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分 于術(shù)前及術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行Harris評(píng)分和VAS評(píng)分。Harris評(píng)分總分為100分，包括患髖疼痛(44分)、功能(51分)及活動(dòng)范圍(5分)，評(píng)分≥ 90分為優(yōu)，≥70分且<90分為良，<70分為差。VAS總分為10分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。

1.3.2影像學(xué)評(píng)價(jià) ①整體影像穩(wěn)定率評(píng)價(jià)：將整體穩(wěn)定率分為3類：好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定和加重。好轉(zhuǎn)：股骨頭形態(tài)穩(wěn)定，未出現(xiàn)塌陷，囊性變面積縮小，硬化帶模糊或消失，沒有發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎；穩(wěn)定：股骨頭形態(tài)穩(wěn)定或關(guān)節(jié)面塌陷<2 mm，囊性變面積和硬化帶穩(wěn)定或出現(xiàn)輕度骨性關(guān)節(jié)炎；加重：股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷大于2 mm，骨性關(guān)節(jié)炎癥狀明顯或需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。②股骨頭形態(tài)評(píng)價(jià)：對(duì)股骨頭塌陷程度分為4級(jí)。0級(jí)：股骨頭關(guān)節(jié)面無塌陷；Ⅰ級(jí)：股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷<2 mm；Ⅱ級(jí)：股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷2～4 mm；Ⅲ級(jí)：股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷>4 mm。③股骨頭囊性變面積評(píng)價(jià)：參照國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)( Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期中壞死面積評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為4級(jí)。0級(jí)：無囊性變；Ⅰ級(jí)：囊性變面積<15%；Ⅱ級(jí)：囊性變范圍15%～30%之間；Ⅲ級(jí)：囊性變面積>30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)術(shù)前及術(shù)后所記錄的Harris評(píng)分、VAS評(píng)分及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較，采用單因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析(組間比較采用LSD法)。計(jì)數(shù)資料采用n與百分比(%)表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)(多組間兩兩比較采用Nemenyi法)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Harris評(píng)分和VAS評(píng)分

Harris評(píng)分在術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3、6、12月與術(shù)后第1月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3、6、12月之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VAS疼痛評(píng)分在術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3、6、12月與術(shù)后第1月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第6、12月與術(shù)后第3月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第6、12月之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。在治療后12個(gè)月Harris評(píng)分的優(yōu)良率高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后Harris評(píng)分和VAS評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后1月比較，bP<0.05；與術(shù)后3月比較，cP<0.05。

表2 術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前Harris評(píng)分結(jié)果對(duì)比

注：Z=3.276，P=0.001。

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)

2.2.1術(shù)后整體影像穩(wěn)定率 通過數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后6個(gè)月X線穩(wěn)定率為90.32%，術(shù)后12個(gè)月X線穩(wěn)定率為87.10%，術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 術(shù)后X線整體影像穩(wěn)定率

注：χ2=0.137，P=0.934。

2.2.2術(shù)后股骨頭形態(tài)與術(shù)前比較 結(jié)果顯示，治療后股骨頭關(guān)節(jié)面的塌陷程度與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，見表4。

表4 術(shù)后股骨頭關(guān)節(jié)面的塌陷程度與術(shù)前比較

注：χ2=6.215，P=0.102。

2.2.3術(shù)后囊性變面積與術(shù)前比較 結(jié)果顯示，治療后股骨頭囊性變面積與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 術(shù)后囊性變面積與術(shù)前比較

注：不同治療時(shí)間比較，χ2=27.619，P<0.001；與治療前比較，*P<0.05。

3 討 論

股骨頭壞死是關(guān)節(jié)科一種常見病和難治病，因其有進(jìn)展性，如果早期不干預(yù)，股骨頭壞死進(jìn)展較快。臨床上股骨頭壞死早期治療方法有多種，如藥物、理療等非手術(shù)治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療包括髓芯減壓治療，不帶或帶血管的骨移植治療，鉭棒、陶瓷棒植入治療，骨髓間質(zhì)干細(xì)胞治療，截骨術(shù)治療等[1-3]，治療效果不均一[4-6]。髓芯減壓術(shù)最初報(bào)道的比較滿意的治療結(jié)果與最近的研究結(jié)果不一致[7-10]。髓心減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引技術(shù)是在髓芯減壓的基礎(chǔ)上，術(shù)后通過負(fù)壓引流棒對(duì)股骨頭內(nèi)部提供一段時(shí)間的持續(xù)負(fù)壓吸引，進(jìn)一步降低骨內(nèi)高壓，減輕骨髓的組織水腫，增加靜脈回流,使骨微循環(huán)得到恢復(fù)，來促進(jìn)股骨頭的修復(fù)。當(dāng)然髓芯減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引技術(shù)也會(huì)存在術(shù)后缺乏應(yīng)力支撐和增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的一些問題，那么治療后的肢體有一段時(shí)間禁止負(fù)重則是必要的[11]。在這期間，股骨頭內(nèi)會(huì)進(jìn)行自我修復(fù)，減壓后存留的骨通道也會(huì)逐漸修復(fù)。在經(jīng)過我們治療的患者中有許多是重體力勞動(dòng)者，也有長(zhǎng)期飲酒習(xí)慣的患者，在本次治療康復(fù)后，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度和減少飲酒對(duì)于避免股骨頭壞死或者延緩股骨頭壞死的進(jìn)展非常重要。但由于一些主客觀因素，可能會(huì)影響股骨頭壞死的進(jìn)展程度。

本次研究對(duì)早期股骨頭壞死患者行髓芯減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引手術(shù)治療，通過術(shù)后12個(gè)月隨訪：男性多于女性，約占2/3，中位年齡為42.37歲，說明髓芯減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引手術(shù)更適用于青壯年；因激素和酒精導(dǎo)致出現(xiàn)股骨頭壞死的患者約占3/4，說明這兩種因素已成為股骨頭壞死的主要病因。本組病例以早期股骨頭壞死且骨關(guān)節(jié)面尚未塌陷的患者為主?；俭yFicat分期構(gòu)成比分別是Ⅰ期9髖，Ⅱ期22髖。這說明早期股骨頭壞死的患者需要通過髓芯減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引的治療延緩股骨頭塌陷。研究數(shù)據(jù)顯示，通過Harris評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，在治療后12個(gè)月隨訪時(shí)，優(yōu)良率仍達(dá)到87.10%，這說明髓芯減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引手術(shù)能夠使早期股骨頭壞死患者得到一個(gè)比較滿意的髖關(guān)節(jié)功能。從X線的穩(wěn)定率來看，在治療后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，股骨頭的形態(tài)顯示為穩(wěn)定，這說明髓芯減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引治療在短時(shí)期內(nèi)可保持股骨頭形態(tài)穩(wěn)定性。在術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行隨訪時(shí)，股骨頭X線的穩(wěn)定率也達(dá)到80%以上，這說明髓芯減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)是有效的。早期股骨頭壞死囊性變區(qū)的修復(fù)和鈣化的時(shí)間，直接影響治療后股骨頭的負(fù)重能力，也決定了股骨頭壞死患者疾病的轉(zhuǎn)歸。術(shù)后囊性變面積較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，這說明髓芯減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引后，能促進(jìn)局部血液循環(huán)和骨質(zhì)修復(fù)。

綜上所述，髓芯減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)治療早期股骨頭壞死臨床效果較為顯著，是早期股骨頭壞死的一種有效治療方法，值得臨床推廣使用。