水佳

靜脈輸液技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了近400年的波折，直到20世紀(jì)才逐漸形成一套完整的體系，成為最常用、最直接有效的臨床治療手段之一。

輸液，人們常稱其為打點(diǎn)滴或掛水，在當(dāng)今疾病治療過程中已很常見。靜脈輸液治療是將各種藥物包括血液注入血液循環(huán)的一種治療手段，堪稱用藥史上里程碑式的發(fā)明。

靜脈輸液技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了近400年的波折，直到20世紀(jì)才逐漸形成一套完整的體系，成為最常用、最直接有效的臨床治療手段之一。

霍亂期間的醫(yī)療突破

1628年，英國醫(yī)生哈維提出了關(guān)于血液循環(huán)的理論，被稱為現(xiàn)代靜脈輸液治療的鼻祖。

1656年，英國著名建筑師、天文學(xué)家、解剖學(xué)家克里斯朵夫·雷恩，使用羽毛管針和動物膀胱，進(jìn)行了向狗的靜脈內(nèi)注射阿片制劑和催吐劑的實(shí)驗(yàn)。這是歷史上首例將藥物注入血液的行為，開創(chuàng)了靜脈輸液治療的先河。

1662年，德國一名叫約翰的醫(yī)生，為搶救嚴(yán)重感染的患者，首次將藥物注入人體。但遺憾的是，由于感染，病人未被救活。

靜脈輸液療法的普及始于19世紀(jì)，這也是醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的時期。

1831年，正當(dāng)霍亂肆虐西歐之際，蘇格蘭醫(yī)師托馬斯和他的助手發(fā)現(xiàn)霍亂患者血液中缺少水分和鹽分。他們實(shí)驗(yàn)性地把大量煮沸后的食鹽水注入一位患者的靜脈，為其補(bǔ)充因上吐下瀉而丟失的體液。該患者當(dāng)時奄奄一息，已經(jīng)消瘦得不成樣子。最終，托馬斯的治療成功了，患者最后活了下來并康復(fù)。

鹽水注射療法在應(yīng)對這次霍亂流行過程中得到了廣泛使用，保住了很多人的生命。當(dāng)時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，不治療的病人死亡率大于50%，接受治療的病人大部分得救，但也有一部分出現(xiàn)了發(fā)熱現(xiàn)象。從此以后，靜脈輸注這種用藥方法在臨床上流傳開來。托馬斯醫(yī)師被認(rèn)為是第一位成功地奠定人體靜脈輸液治療模式的醫(yī)師。

1853年，法國生理學(xué)家克勞德·納德在狗的血管中加入了含糖溶液。在隨后的20年里，他不僅注入了含糖溶液，還注入了蛋白和牛奶繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，這些實(shí)驗(yàn)取得了一些成功。

1907年，捷克人約翰·揚(yáng)斯基確定ABO血型系統(tǒng)，使得經(jīng)靜脈輸血成為安全的急救手段。

無菌理論的安全保證

當(dāng)時，最為困擾醫(yī)生的是靜脈輸液治療中的感染和熱原反應(yīng)問題。很長一段時間里，靜脈輸液僅僅被用于急癥患者，且規(guī)定護(hù)理人員只能協(xié)助準(zhǔn)備靜脈輸液所需的耗材，真正執(zhí)行靜脈穿刺操作的僅限于醫(yī)師，所有輸液用液體均為醫(yī)院自行制備。

19世紀(jì)60年代的重大發(fā)現(xiàn)對輸液護(hù)理和臨床醫(yī)學(xué)有著重要的影響。法國著名微生物學(xué)家、化學(xué)家路易斯·巴斯德發(fā)現(xiàn)了疾病的細(xì)菌理論，提出發(fā)酵和腐敗可引起細(xì)菌繁殖。格拉斯哥大學(xué)外科教授約瑟夫·李斯特基于這一理論，提出了傷口化膿可能與微生物感染有關(guān)的假設(shè)。他還假定，如果破壞微生物的生長環(huán)境，阻止污染的空氣接觸傷口，就有可能預(yù)防感染的發(fā)生。1867年，李斯特發(fā)表了使用碳酸作為抗感染劑的論文。他用苯酚作為消毒劑噴灑消毒敷料，進(jìn)行手術(shù)前的消毒，其研究成果為消毒滅菌理論奠定了基礎(chǔ)，也為靜脈輸液治療的安全性提供了保證。

20世紀(jì)初，消毒滅菌理論在臨床上得到廣泛應(yīng)用，到1910年時，醫(yī)院已開始對使用過的儀器清潔消毒，接觸患者的儀器都要在使用前滅菌。到20世紀(jì)上葉，無菌原則被完全理解和應(yīng)用，無菌原則成為實(shí)踐的基本原則，接觸患者的一切物品都必須保證無菌。

1923年，弗洛倫斯·塞伯特醫(yī)生首次在蒸餾水中發(fā)現(xiàn)熱原，采用滅菌的方法有效地去除液體中的熱原，1925年徹底解決了靜脈輸液中的熱原反應(yīng)問題。

隨著無菌理論和方法的提出，以及熱原反應(yīng)問題的解決，靜脈輸液開始有了安全保證。

在這之后，由于二次世界大戰(zhàn)、朝鮮戰(zhàn)爭、越南戰(zhàn)爭的爆發(fā)，靜脈輸液技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)生沒有充分時間完成靜脈輸液治療，護(hù)士被允許執(zhí)行靜脈輸液治療。第一位被允許負(fù)責(zé)靜脈輸液治療的護(hù)士是波士頓麻省總醫(yī)院的艾達(dá)·普盧默，她后來成立了第一個靜脈輸液小組。

注射器具的大革新

20世紀(jì)初，人們已經(jīng)研制出更安全的靜脈注射液體——葡萄糖和生理鹽水。

1931年，美國醫(yī)生在改造后的汽車車庫內(nèi)生產(chǎn)出世界上第一瓶商業(yè)用輸液產(chǎn)品——5%葡萄糖注射液，這種工業(yè)化生產(chǎn)的輸液產(chǎn)品在第二次世界大戰(zhàn)中被大量應(yīng)用于傷病員的搶救。

從20世紀(jì)60年代開始，靜脈輸液進(jìn)入快速發(fā)展階段，200多種靜脈輸液廣泛應(yīng)用于臨床。靜脈輸液的給藥方式也變得多樣化，加上靜脈穿刺工具的改良，人們將輸液的副作用一步步縮小。

最早時，人們輸液所用的工具是羽毛卷片、動物靜脈、動物膀胱等。

在17世紀(jì)60年代，德國就出現(xiàn)了關(guān)于靜脈輸液的專著，當(dāng)時，極少數(shù)醫(yī)生曾用動物膀胱制成靜脈注射工具，用中空的樹枝插入人體，嘗試輸血。這種方法雖然挽救過一些生命，卻也帶來許多致命的并發(fā)癥。到19世紀(jì)初期，制藥技術(shù)發(fā)展起來，為了把藥物送入體內(nèi)，醫(yī)生們嘗試了從木鉤子到柳葉刀的各種器具，企圖通過用沾有藥物的器具，刺穿皮膚將藥物送入人體內(nèi)。其實(shí)，針頭這時已由愛爾蘭醫(yī)生弗朗西斯·賴恩發(fā)明，針筒在這時也已經(jīng)出現(xiàn)，不過人們只用它來治療胎記。

1957年，一次性頭皮針被發(fā)明。1964年，美國BD公司發(fā)明了第一代靜脈留置針。20世紀(jì)70年代開始，移動式輸液裝置、輸液泵、自控麻醉泵等開始在臨床應(yīng)用。靜脈輸液作為一個專業(yè)學(xué)科得到認(rèn)可。1972年，美國成立了靜脈輸液學(xué)會。

盛裝輸液產(chǎn)品的載體也經(jīng)歷了3個階段的變遷。

1920年，世界上第一個玻璃瓶裝的靜脈輸液產(chǎn)品誕生。這種由廣口玻璃瓶和天然橡膠材質(zhì)制造的輸液管路所組成的系統(tǒng)，就是第一代輸液瓶。但是，這種開放式輸液因其給藥的不安全性太大，很快被淘汰。

20世紀(jì)30年代，出現(xiàn)第二代靜脈輸液產(chǎn)品。它屬于半開放式輸液系統(tǒng)，由玻璃或硬塑料容器與帶有濾膜的一次性輸液管路構(gòu)成，改進(jìn)了輸液管路，減少了污染機(jī)會，溶液的生產(chǎn)變得集中，工業(yè)化程度、質(zhì)量和安全性得到很大提高。很多人還對玻璃輸液瓶記憶猶新，玻璃的瓶體，膠皮塞的蓋子，用針頭穿透膠皮進(jìn)行輸液。

由于二次世界大戰(zhàn)、朝鮮戰(zhàn)爭、越南戰(zhàn)爭的爆發(fā)，靜脈輸液技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)生沒有充分時間完成靜脈輸液治療，護(hù)士被允許執(zhí)行靜脈輸液治療。

但半開放式輸液不可以加壓輸液，重量重、體積大，不利于運(yùn)輸和存放;半開放式輸注系統(tǒng)，輸注時懸掛的時間越長，被空氣污染的可能性越大，設(shè)備的老化及膠塞顆粒、玻璃顆粒的危害都顯著增加。20世紀(jì)六七十年代，大量輸液安全事件出現(xiàn)，世界范圍內(nèi)開展了對半開放式輸液瓶的廣泛評價。

在上世紀(jì)70年代后期，第三代靜脈輸液系統(tǒng)確立了臨床地位。這種系統(tǒng)又名全密閉靜脈輸液系統(tǒng)，它將輸液容器替換為塑料材質(zhì)的軟袋，在重力滴注過程中軟袋受外界大氣壓力會逐漸扁癟，不必用進(jìn)氣針使袋內(nèi)外氣體相連，同時軟袋一次成型，進(jìn)針和加藥閥均為雙層結(jié)構(gòu)，避免了溶液與外界或橡膠的直接接觸，因而具有非常優(yōu)越的防止污染的作用。

靜脈藥物集中配制給藥安全性進(jìn)一步提升

隨著輸液治療的逐步推開，急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)獲得快速發(fā)展，但一些用藥問題也同時出現(xiàn)了。例如，許多臨床治療，需要加藥輸液，但市場上并沒有這種可以直接輸注的制劑供應(yīng)。部分注射藥物在輸液時不穩(wěn)定，必須臨時加入或者改變輸液環(huán)境后加入，如青霉素放在葡萄糖注射液中。另外，每個患者的情況不同，個體用藥要求不同，許多市面上銷售的靜脈用藥物制劑的劑量需要進(jìn)行切割等調(diào)整才能使用，比如胰島素、化療藥物等。而且，多種靜脈藥物是否能混合，以及混合后的穩(wěn)定性，這些都需要專業(yè)人士的評估。加藥混合后的輸液藥物也不能像工廠生產(chǎn)藥物時那樣進(jìn)行加熱滅菌，如何保證其無菌性，以及藥物調(diào)配人員的職業(yè)危害防護(hù)等都是問題。

任何事物都具有兩面性，輸液藥物在急診、重癥患者的治療過程中起到舉足輕重的作用，但其先天的缺陷也同時造成了許多的醫(yī)療難題，第一個是藥物在加藥與輸液的過程中易被污染，造成患者感染;第二個就是容易產(chǎn)生給藥錯誤，嚴(yán)重時甚至能造成患者死亡。

除了搶救用藥，其他藥物的準(zhǔn)備都是由藥師承擔(dān)的。用什么治療藥物、輸液中是否加藥、加藥時先加哪種后加哪種、怎樣確保無菌、怎樣避免給藥錯誤等諸多問題，都需要醫(yī)院藥師們小心應(yīng)對。

1969年，世界上第一個靜脈藥物配制中心在美國俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)院出現(xiàn)，藥師們在這里為患者準(zhǔn)備輸液藥物，再交給護(hù)士給患者輸注。自此，臨床輸液藥物治療進(jìn)入更加規(guī)范和安全的時代。到21世紀(jì)，輸液技術(shù)繼續(xù)在提升。電子輸液設(shè)備的發(fā)明和應(yīng)用有助于確?；颊叩陌踩?。醫(yī)院可以為電子設(shè)備制定規(guī)定的藥量，減少藥量錯誤造成的事故。許多輸液控制設(shè)備都可以連接到醫(yī)院電腦操作的信息系統(tǒng)，發(fā)生問題時會及時發(fā)出警報。

輸液治療在我國逐漸規(guī)范

我國從20世紀(jì)50年代開始采用靜脈輸液。

本來，輸液在中國的使用也許可以更早。但在1945年前后，因缺少茂菲氏滴管，國內(nèi)在大體液注射時還用皮下注射，注射后一片腫脹，要進(jìn)行按摩和熱敷。

茂菲氏滴管，又稱滴壺、滴斗，是輸液管中的重要組成部分。茂菲氏滴管屬于一次性輸液器的倒數(shù)第二個結(jié)構(gòu)，功能有顯示滴速和第一次排氣的作用，有的還可以用來緊急添加藥物。沒有茂菲氏滴管，是不能做靜脈連續(xù)滴注的。

20世紀(jì)50年代初，茂菲氏滴管在國內(nèi)有少量生產(chǎn)，橡皮管質(zhì)量很差，那時輸液反應(yīng)頻繁出現(xiàn)，醫(yī)生使用靜脈點(diǎn)滴，還是比較謹(jǐn)慎的。

到20世紀(jì)60年代，點(diǎn)滴注射技術(shù)迅速提高，穿刺和排出空氣的技術(shù)都有了很大進(jìn)步。到了80年代，中國開始使用頭皮針，在穿刺方面，技術(shù)進(jìn)一步提高。90年代，中國開始在病房應(yīng)用靜脈留置針輸液。而改善輸液管材質(zhì)后，輸液反應(yīng)大大減少，這給國內(nèi)輸液使用率的增加創(chuàng)造了基本條件。

輸液這種治療方式在中國的發(fā)展速度非?？臁Ｔ谥袊?，靜脈輸液的接受度和使用率甚至超過了發(fā)源地歐洲。對一些如感冒發(fā)燒等“小毛病”，人們也習(xí)慣于去醫(yī)院進(jìn)行輸液治療。很多人還陷入“有病輸液好得快”“定期輸液可以預(yù)防心腦血管病的發(fā)作”等誤區(qū)。

醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，經(jīng)常輸液、過度輸液會帶來長期不良后果。在我國，60%的藥物不良反應(yīng)發(fā)生在輸液過程中。因?yàn)樗幤分苯舆M(jìn)入血液，缺少消化道及防御系統(tǒng)的屏障。過度輸液還會隨著抗生素的大量使用，導(dǎo)致人體菌群失調(diào)，抗病能力下降，免疫力降低以及細(xì)菌抗藥性增加。

雖然經(jīng)過不斷發(fā)展，靜脈給藥安全性已大大提高，但仍存在感染、輸液反應(yīng)等風(fēng)險。輸液的使用量過大、添加藥物、輸液速度不當(dāng)、輸液環(huán)境不適當(dāng)，都易導(dǎo)致輸液反應(yīng)。患者的原發(fā)疾病、年齡、個體差異等因素，也會引起輸液反應(yīng)。輸液反應(yīng)無法完全避免，這就對輸液治療的使用提出了嚴(yán)格的要求。

為了規(guī)范輸液行為，衛(wèi)生部門也陸續(xù)出臺一些政策。2013年12月，原衛(wèi)生部就發(fā)布了“用藥十大原則”，其中，第二條明確規(guī)定“遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原則”。很多地方陸續(xù)出臺了二級以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸液等措施。