連銘鋒 湯東杰

【摘要】目的 分析探討剖宮產(chǎn)患者術(shù)后出現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩的原因及防治措施。方法 收集我院近3年來(lái)在剖宮產(chǎn)術(shù)后患者出現(xiàn)的顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩患者共20例為研究組，與同期進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的20例患者為對(duì)照組進(jìn)行配對(duì)分析。研究組用濃度為0.1 mg/ml阿托品稀釋液以2～5 ml/小時(shí)的速度靜脈注射。結(jié)果 兩組患者經(jīng)多因素統(tǒng)計(jì)分析后未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的致病因素;研究組患者使用稀釋后的阿托品注射液治療有效，阿托品過(guò)量時(shí)有20%的患者可出現(xiàn)血壓一過(guò)性升高。其中有1例有風(fēng)濕性心臟病的患者出現(xiàn)一過(guò)性肺水腫。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后患者出現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩的原因不明，原因之一可能是術(shù)中牽拉刺激迷走神經(jīng)腹腔叢致迷走神經(jīng)興奮性一過(guò)性增高，使用低劑量的阿托品治療安全有效，過(guò)量易導(dǎo)致血壓明顯升高，有器質(zhì)性心臟病者易致急性肺水腫。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn);分娩;心動(dòng)過(guò)緩;阿托品

【中圖分類(lèi)號(hào)】R719.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.1..01

我院2015年8月～2018年8月共實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)16836例次，其中術(shù)后出現(xiàn)的顯著心動(dòng)緩（心率低于50次/分）共20例（研究組），發(fā)病率為0.12%，與同期進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的20例患者（對(duì)照組）進(jìn)行配對(duì)后分組分析，結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究組20例患者中年齡21～41歲，平均28歲，無(wú)妊娠期高血壓病史，術(shù)前心率正常，顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分以下）出現(xiàn)時(shí)間：最短于術(shù)中，最長(zhǎng)于術(shù)后5小時(shí)（平均72分鐘），最慢心率低至36次/分，36～40次/分5例，41～45次/分5例，各占25%，46～50次/分10例占50%。排除術(shù)前即存在竇性心動(dòng)過(guò)緩的病例。對(duì)照組選擇與研究組年齡、胎次、基礎(chǔ)血壓、手術(shù)方式（子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)）、麻醉方式（腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉）、心電圖結(jié)果相似的同期剖宮產(chǎn)患者20例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計(jì)分析兩組間手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉藥物用量等是否存在顯著性差異。

1.2.2 心動(dòng)過(guò)緩的治療方法：將研究組20例患者收住MICU后，密切觀察各種生命體征變化情況，用阿托品注射液加5%葡萄糖注射液稀釋至0.1 mg/ml的濃度，根據(jù)個(gè)體差異，分別以2～5 ml/小時(shí)的速度靜脈注射，維持心率在50～60次/分。對(duì)照組在術(shù)后未使用心血管活性藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 22軟件分析數(shù)據(jù)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析兩組在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉藥物用量（包括0.5%羅哌卡因、舒芬太尼、利多卡因、0.25%羅哌卡因、咪唑安定等）、血液生化檢查等多因素分析中均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的致病因素。

研究組20例患者使用阿托品注射液后，心率均可提升至50次/分以上，所有病例經(jīng)觀察治療48小時(shí)內(nèi)均可停用阿托品，生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)出MICU。阿托品過(guò)量時(shí)除心率明顯加快以外可出現(xiàn)血壓升高超過(guò)160/100 mmHg，共4例，發(fā)生率為20%，其中1例血壓最高達(dá)179/117 mmHg，停用阿托品后有2例血壓逐漸降至正常，另2例血壓持續(xù)半小時(shí)在160/100 mmHg以上，給予口服硝苯地平10 mg口服后血壓降至正常，有1例合并風(fēng)濕性心臟病的患者出現(xiàn)急性肺水腫，經(jīng)利尿、強(qiáng)心等治療后癥狀迅速緩解。

3 討 論

3.1 導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的原因分析

對(duì)照研究分析兩組患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、胎次、麻醉藥物、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、基礎(chǔ)血壓、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、氨基末端腦鈉肽前體、術(shù)前心電圖及超聲心動(dòng)圖結(jié)果，并未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的致病因素。推測(cè)導(dǎo)致術(shù)后心率減慢的原因之一可能是手術(shù)中牽拉腹膜及刺激迷走神經(jīng)腹腔叢，使迷走神經(jīng)興奮性增高，加之分娩后回心血量增加，導(dǎo)致心率減慢，而此過(guò)程為一過(guò)性及可逆性，可用阿托品予以對(duì)抗。

迷走神經(jīng)分布范圍廣，行程長(zhǎng)，含有內(nèi)臟感覺(jué)、內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)、軀體感覺(jué)和軀體運(yùn)動(dòng)4種纖維成分，其張力的變化可直接影響到心臟等多個(gè)器官功能。迷走神經(jīng)在胸腔內(nèi)食管下端匯合成前后干，隨食管經(jīng)膈的食管裂孔進(jìn)入腹腔[1]。此外也不能排除藥物及其他因素的影響，有待于進(jìn)一步增加樣本量加以分析。其他也有眼部手術(shù)、食道及心臟手術(shù)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的報(bào)道。

3.2 防治

本組病例顯示，剖宮術(shù)后顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩可予靜脈注射阿托品糾正，但阿托品用量不宜過(guò)大，維持心率在50～60次/分即可，否則易導(dǎo)致血壓明顯升高。本組20例中無(wú)一例出現(xiàn)血壓下降，使用阿托品過(guò)量時(shí)反而出現(xiàn)血壓升高，可能與分娩后回心血量的增加有關(guān)，或者正是由于回心血量的增加反射性地造成心率減慢。經(jīng)過(guò)24～48小時(shí)后可逐漸恢復(fù)原有心率，對(duì)母嬰預(yù)后無(wú)不良影響。

參考文獻(xiàn)

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[2] Watanabe N，Mishima K，Nezu T，et al.Sudden cardiac arrest during percutaneous nephrostolithotomy（PNL）under epidural anesthesia[J].Masui，1990，39：253～256.

[3] 胡國(guó)昌，王多友.麻醉意外急救手冊(cè)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998，54～55.

本文編輯：董 京