張長(zhǎng)志 陳小芳

【摘要】目的 總結(jié)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療心房顫動(dòng)術(shù)中膈神經(jīng)損傷的預(yù)防和護(hù)理。方法 對(duì)88例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者行冷凍球囊導(dǎo)管消融手術(shù)治療，術(shù)中使用膈肌起搏時(shí)監(jiān)測(cè)膈肌復(fù)合電位和觸診右側(cè)肋緣下膈肌運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度為實(shí)驗(yàn)組43例，單純使用觸診右側(cè)肋緣下膈肌運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度為45例作為對(duì)照組。對(duì)兩組患者術(shù)中膈神經(jīng)損傷及其他并發(fā)癥觀察與護(hù)理。結(jié)果 88例患者均順利完成了冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)，術(shù)后至出院未再發(fā)生心房顫動(dòng)。對(duì)照組5例出現(xiàn)暫時(shí)性膈神經(jīng)損傷，實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生膈神經(jīng)損傷，88例病人均于術(shù)后3 d～5 d康復(fù)出院。結(jié)論 加強(qiáng)冷凍球囊消融術(shù)中膈肌起搏時(shí)監(jiān)測(cè)膈肌復(fù)合電位和觸診右側(cè)肋緣下膈肌運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度的觀察與護(hù)理是預(yù)防和減少膈神經(jīng)損傷的保證。

【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng);冷凍球囊導(dǎo)管消融;膈神經(jīng)損傷;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.2..02

冷凍球囊消融術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)，利用超低溫使肺靜脈前庭局部心肌冷凝后變性壞死，阻斷左心房與肺靜脈間的電傳導(dǎo)，從而達(dá)到治療房顫的目的[1]，其在治療陣發(fā)性心房纖顫的安全性和有效性方面得到了國(guó)內(nèi)外認(rèn)可和推廣[2]。膈神經(jīng)損是冷凍消融中常見(jiàn)的主要并發(fā)癥，發(fā)生率較高[3-4]。膈神經(jīng)損傷多為一過(guò)性，但是仍有少數(shù)病例出現(xiàn)持續(xù)性的膈神經(jīng)麻痹[5-6]?，F(xiàn)收集我院2014年4月～2018年4月冷凍消融治療陣發(fā)性心房纖顫的患者88例，均完成了冷凍消融術(shù)，術(shù)中肺靜脈電位消失，術(shù)后均為竇性心律，至出院未發(fā)生心房顫動(dòng)。4例患者出現(xiàn)膈神經(jīng)受損，中止消融后恢復(fù)，繼續(xù)完成手術(shù);1例術(shù)后經(jīng)治療后恢復(fù)。現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年4月～2018年4月冷凍球囊導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫的患者88例，其中男性45例，女性43例，年齡27～81歲，平均年齡58.5±14.0歲?；颊呷朐汉蠓e極完善術(shù)前相關(guān)檢查和抗凝準(zhǔn)備。我院采用的CRYOCATH冷凍消融儀，Arctic Front球囊導(dǎo)管，F(xiàn)lex CathTM（Medtronic）可控彎鞘管，Achieve 8極肺靜脈環(huán)形標(biāo)測(cè)電極。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)情況：局麻后穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈和股靜脈，放置冠狀竇電極和四極電極;穿刺右側(cè)股靜脈進(jìn)行房間隔穿刺，穿刺成功后更換為Flex CathTM（Medtronic）鞘，造影后選擇合適直徑的球囊導(dǎo)管，將球囊導(dǎo)管和Achieve一同送入左房，Achieve進(jìn)入肺靜脈標(biāo)測(cè)肺靜脈電位，球囊導(dǎo)管在依次在靶肺靜脈前庭處充盈封堵消融。每次消融180 s～243 s，溫度在-35℃～-58℃。

1.2.2 護(hù)理

（1）術(shù)前護(hù)理：入院后完善相關(guān)術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)和檢查，包括常除規(guī)化驗(yàn)和常規(guī)檢查外，加做經(jīng)食道超聲、肺靜脈增強(qiáng)CT，以明確左心房有無(wú)血栓和肺靜脈解剖情況，以便選擇合適的手術(shù)方式及術(shù)中選擇合適的球囊導(dǎo)管。術(shù)前低分子肝素皮下注射3d～4d。做好患者術(shù)前的心理準(zhǔn)備，緩解患者的不良情緒，取得患者及家屬的積極配合。

（2）術(shù)中配合：術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。做好術(shù)中用藥和器械的準(zhǔn)備。準(zhǔn)確連接多導(dǎo)聯(lián)電生理記錄儀和冷凍消融儀的氣纜和線纜。專(zhuān)人操作冷凍消融儀，根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行冷凍消融和及時(shí)中斷進(jìn)行的冷凍消融，并做好詳細(xì)的手術(shù)記錄。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意患者的血壓和心律的變化，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)處理。迷走反射多發(fā)生在左上肺靜脈冷凍球囊復(fù)溫后[7]，出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，此時(shí)要做好心室電極起搏，及時(shí)補(bǔ)液。在冷凍消融過(guò)程中患者多出現(xiàn)頭痛，應(yīng)告訴患者是冷凍消融中肺靜脈中的溫度過(guò)低引起，冷凍中止復(fù)溫后頭痛就會(huì)緩解或消失，做好患者的解釋工作。膈神經(jīng)損傷多發(fā)生在右側(cè)肺靜脈冷凍消融時(shí)[8]，尤其是消融右上肺靜脈，密切監(jiān)測(cè)膈神經(jīng)功能和及時(shí)中斷正在進(jìn)行的冷凍消融對(duì)預(yù)防膈神經(jīng)損傷尤為重要。目前監(jiān)測(cè)膈神經(jīng)損傷的最常用的方法是右側(cè)膈神經(jīng)起搏。通常用四極電極置于起搏時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，以周長(zhǎng)999 ms起搏。研究顯示監(jiān)測(cè)膈肌復(fù)合電位能夠早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防膈神經(jīng)損傷[8]，我院對(duì)實(shí)驗(yàn)組采用膈肌起搏時(shí)監(jiān)測(cè)膈肌復(fù)合電位和觸診右側(cè)肋緣下膈肌運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度兩種方法結(jié)合，必要時(shí)X線下透視。對(duì)照組采用單純觸診右側(cè)肋緣下膈肌運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度的方法。監(jiān)測(cè)膈肌復(fù)合電位通常使用改良I導(dǎo)聯(lián)方法，將右上肢電極置于劍突上方5 cm，左上肢電極置于右側(cè)肋緣，當(dāng)膈神經(jīng)起搏時(shí)，實(shí)時(shí)測(cè)定膈肌復(fù)合電位的振幅。在右上和右下肺靜脈冷凍消融過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)膈神經(jīng)功能，專(zhuān)人觸診膈肌運(yùn)動(dòng)和監(jiān)測(cè)膈肌復(fù)合電位，如膈肌運(yùn)動(dòng)減弱或膈肌復(fù)合電位振幅降低，應(yīng)立即停止冷凍消融，繼續(xù)起搏觀察膈肌運(yùn)動(dòng)功能，如膈肌運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，可調(diào)節(jié)冷凍球囊位置再嘗試一次冷凍消融或改用冷凍導(dǎo)管完成冷凍消融，達(dá)到肺靜脈電位隔離。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），防止血栓栓塞的發(fā)生和因過(guò)度抗凝引發(fā)出血。通常術(shù)前監(jiān)測(cè)ACT，根據(jù)ACT結(jié)果，在房間隔穿刺完成后給予負(fù)荷劑量的肝素（100 IU/Kg），每隔15 min～30 min監(jiān)測(cè)一次，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予肝素，保持ACT在275 s～300 s。

（3）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后患者回CCU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征，穿刺處繃帶加壓包扎，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6 h～8 h，注意觀察患者的傷口情況，有無(wú)滲血滲液，有無(wú)血腫，定時(shí)觀察術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈和皮膚顏色、溫度。注意觀察患者的血壓、心率等，防止心包填塞等遲發(fā)型并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后密切觀察患者有無(wú)膈神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生，做好患者膈肌運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估，須注意患者的呼吸頻率和深度，有無(wú)呼吸無(wú)力甚至是呼吸困難和低氧血癥的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)注意患者的主訴，如有異常應(yīng)立即予以處理，必要時(shí)協(xié)同醫(yī)生進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

88例患者均安全完成手術(shù)，術(shù)中均達(dá)到肺靜脈電位完全隔離，術(shù)后心電圖均為竇性心律，冷凍消融過(guò)程中反應(yīng)見(jiàn)表1。

其中對(duì)照組例22（48.9%）和實(shí)驗(yàn)組24例（55.8%）患者在冷凍消融中出現(xiàn)頭痛，冷凍中止后消失;對(duì)照組21例（46.7%）和實(shí)驗(yàn)組22例（51.1%）患者術(shù)中發(fā)生迷走發(fā)射，均發(fā)生在左上肺靜脈第1次冷凍消融后，球囊復(fù)溫回縮后，經(jīng)心室起搏后消失。術(shù)中膈神經(jīng)損傷發(fā)生結(jié)果比較（見(jiàn)表2），其中對(duì)照組例5例（11.1%）有4例患者在冷凍消融右上肺靜脈時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱，及時(shí)中止冷凍消融，觀察至膈

肌運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，調(diào)整冷凍球囊位置后繼續(xù)進(jìn)行消融，至手術(shù)結(jié)束未再次發(fā)生膈肌運(yùn)動(dòng)減弱;1例患者術(shù)中未恢復(fù)，終止右上肺靜脈消融，術(shù)后經(jīng)治療后恢復(fù);無(wú)心包填塞、肺靜脈狹窄、血栓形成等其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

冷凍消融作為一個(gè)全新的房顫治療方法，相對(duì)于三維標(biāo)測(cè)技術(shù)具有學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，手術(shù)效果不劣于三維標(biāo)測(cè)技術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，得到了國(guó)內(nèi)外的認(rèn)可。其主要并發(fā)癥就是膈神經(jīng)損傷，雖然大多數(shù)患者可以自行恢復(fù)，但是仍需引起重視。術(shù)中使用膈肌起搏時(shí)監(jiān)測(cè)膈肌復(fù)合電位和觸診右側(cè)肋緣下膈肌運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度相結(jié)合的方法可以有效的預(yù)防和減少膈神經(jīng)損傷的發(fā)生，預(yù)防和減少術(shù)中膈神經(jīng)損傷的發(fā)生需要醫(yī)生熟練的操作和護(hù)理人員術(shù)中的密切觀察，尤其是手術(shù)中膈肌運(yùn)動(dòng)功能和膈肌復(fù)合電位的監(jiān)測(cè)。

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本文編輯：董 京