汪 亮，吳文生，周 麗，李 燕，劉會德

0引言

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration,ARMD),是50歲以上人群常見的致盲眼病，脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)是這些ARMD患者隨訪的一個重要危險因素。光學相干斷層掃描成像(optical coherence tomography，OCT)如今已是眼科醫(yī)生不可或缺的診斷檢查設備，光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)是在en-face OCT基礎上發(fā)展而來的一種新的最重要的無創(chuàng)成像技術，可以對黃斑區(qū)視網膜脈絡膜血流進行實時成像，并且可以顯示濕性年齡相關性黃斑變性(wet age-related macular degeneration,wARMD)患眼CNV位置、形態(tài)和范圍等。RTVue OCTA新升級的測量軟件AngioAnalytics，主要測量模式包括病灶面積、新生血管面積、無灌注區(qū)面積和血流密度等。這些測量數據對于疾病的客觀評估、隨訪檢測具有重要意義。本研究通過OCTA觀察wARMD經玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子(anti vascular endothelial growth factor,anti-VEGF)藥物治療前后，黃斑區(qū)CNV病灶面積(CSA)、血流面積(CFA)、黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)等變化，探討OCTA對wARMD抗VEGF治療效果的評估作用，從而為指導臨床治療提供更多的參考依據。

圖1 wARMD患眼首次治療前檢查 A：眼底彩照可見黃斑區(qū)視網膜下玻璃膜疣及出血；B：FFA可見早期新生血管強熒光；C：FFA檢查可見晚期熒光滲漏；D：眼底紅外照片顯示對應OCT-Bscan的掃描位置；E：OCTA檢查視網膜外層可見界限清晰的團狀新生血管形態(tài)，病灶內可見密集的細小毛細血管分支結構；F：OCTA檢查脈絡膜毛細血管層可見界限清晰的團狀新生血管形態(tài)，病灶內可見密集的細小毛細血管分支結構；G：OCTA檢查B-scan掃描可見視網膜層間積液、PED。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2018-02/2019-07在我院眼科確診為wARMD并且在我院接受首次抗VEGF藥物治療及后續(xù)治療的患者22例27眼納入分析研究。所有患者前3mo，每月注射一次，連續(xù)3次，術后每月復查，后期如果符合再治療標準給予按prn方案追加治療(3+prn方案)。其中，男13例，女9例；單眼17例，雙眼5例。年齡50～83(平均64.30±8.61)歲。首次診斷及納入標準：(1)年齡≥50歲；(2)屈光不正小于-6.0D，最佳矯正視力0.05～0.5;(3)經OCT/OCTA檢查發(fā)現有視網膜下玻璃膜疣和或視網膜層間積液、視網膜色素上皮層脫離(PED)；(4)FFA檢查發(fā)現有視網膜新生血管(CNV)活動性滲漏；(5)OCTA檢查可見較為清晰的CNV結構形態(tài)。排除標準：無法獲取清晰的OCTA圖像；合并有其他眼科疾病(不包括單純的屈光不正)或全身疾病引起的視力損害。再次治療標準：(1)由wARMD引起的視力下降≥5個ETDRS字母；(2)視網膜出血加重，或出現新的視網膜出血；(3)CMT增加≥100μm；(4)漿液性視網膜色素上皮脫離(PED)加重；(5)視網膜層間積液或者視網膜下積液。本研究經我院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢查方法檢查由同一名檢查者獨立完成。采用Optovue的RTVue-XR OCTA儀器，它是基于一個高速的頻域OCT(SD-OCT)平臺，使用AngioVue系統(tǒng)獲取OCT血流圖的操作如同獲取傳統(tǒng)三維OCT影像一樣，掃描模式選用Angio Retina。系統(tǒng)模式可自動分層識別并通過en-face圖顯示外層視網膜，通過手動微調將原外層視網膜范圍設置為內叢狀層到Bruch膜范圍，可以更好地全面觀察CNV。標定出需要測量的CNV病變區(qū)域后，算法會自動提取病灶范圍內的血流信號并標識為黃色。CSA、CFA值經自動統(tǒng)計后以平方毫米的單位進行表示。

1.2.2玻璃體腔注藥患者取平臥位，鹽酸奧布卡因表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼。于患眼顳上方角膜緣后3.5～4.0mm處進針，注射抗VEGF藥物(康柏西普)0.05mL。術中患眼出現眼壓高、角膜水腫、眼球脹痛等情況，前房穿刺，放出適量房水。術后使用妥布霉素地塞米松眼膏包蓋術眼。

2結果

所有患者經FFA檢查發(fā)現有CNV活動性滲漏。OCTA檢查可見清晰的CNV形態(tài)結構，與FFA早期CNV位置基本對應(圖1)。抗VEGF藥物治療后，OCTA檢查發(fā)現wARMD患眼CNV病灶面積及血流面積明顯縮小(圖2)。wARMD患眼經3+prn方案抗VEGF藥物治療，首次治療后3mo BCVA、CMT、CSA、CFA較治療前均有顯著改善(表1)。Pearson相關分析結果顯示，治療后3mo BCVA與治療前及治療后3mo CMT、CSA、CFA均呈正相關(表2)。

圖2 wARMD患眼首次治療前及治療后1、2、3mo OCTA圖像 A、B、C、D：脈絡膜毛細血管層CNV病灶，黃色為CNV血流面積，CSA和CFA不斷縮??；A：治療前；B：治療后1mo；C：治療后2mo；D：治療后3mo。E、F、G、H：B-scan掃描圖像，可見抗VEGF藥物治療后視網膜下強反射信號CNV病灶的高度不斷下降；治療后早期可見CMT明顯下降，治療后2、3mo CMT下降不明顯；E：治療前；F：治療后1mo；G：治療后2mo；H：治療后3mo。

時間BCVA(LogMAR)CMT(μm)CSA(mm2)CFA(mm2)治療前0.725±0.336262.125±61.8760.426±1.9250.126±0.082治療后3mo0.512±0.367223.271±17.7950.085±0.0130.015±0.008 t4.4722.6184.2184.356P<0.0010.001<0.0010.002

表2 治療后3mo BCVA與治療前及治療后3mo CSA、CFA、CMT的相關性分析

指標CMT治療前治療后CSA治療前治療后CFA治療前治療后BCVA(LogMAR)r0.4980.5530.5180.5320.6120.598P0.0420.0290.0360.0320.0170.021

3討論

CNV是wARMD的重要病理特征，CNV的活動性判斷是指導臨床治療和預后評估的重要指標[1-2]。RTVue-XR OCTA是在頻域OCT(SD-OCT)平臺上建設發(fā)展起來，對視網膜采取分層顯示方式，能更好地顯示CNV的形態(tài)及其在視網膜脈絡膜中的位置。OCTA不僅可以檢測出活動期CNV，甚至可以檢測出FFA無法發(fā)現的靜止期CNV[3-4]，其對Ⅰ型CNV和Ⅱ型CNV的檢出率達到86%，特異性達到82%[5]。與FFA和ICGA相比，OCTA檢測出的CFA值更小[6-7]。如今抗VEGF藥物在wARMD廣泛應用，并逐漸成為各種黃斑部CNV的首選治療方案。雖然目前對抗VEGF藥物治療的治療方案仍有爭議[8]，但其安全性和有效性已經得到廣泛認可[9-11]。在本研究中，wARMD患眼經3+prn方案抗VEGF藥物治療，OCTA檢查可見wARMD患眼首次治療前及治療后1、2、3mo CNV逐漸萎縮；團狀新生血管不斷縮??；病灶內密集的細小毛細血管分支結構逐漸稀疏；視網膜層間積液和PED逐漸消失。OCTA可以直觀清晰顯示黃斑部視網膜結構和CNV病灶形態(tài)，這種直觀對比可以為wARMD患者抗VEGF藥物治療應答情況提供可靠依據，這與周麗等[12]研究報道一致。

近年來，隨著OCTA技術的日臻成熟，OCTA從定性評估CNV逐漸轉變?yōu)槎ㄐ耘c定量聯合評估CNV[13]，不僅可以提供視網膜和脈絡膜血管無創(chuàng)性三維血管造影，而且可以測量CNV的病灶面積和血流面積。OCTA被越來越多地用來檢查和監(jiān)測wARMD的CNV發(fā)生、發(fā)展及其變化情況[14-17]。如何安全、有效地判斷wARMD的活動性及治療效果，為臨床治療提供參考依據，成為臨床上的迫切需求。Faatz等[18]采用OCTA觀察分析了27例27眼wARMD患者接受抗VEGF藥物治療前后的CNV變化情況，發(fā)現治療后CMT改變與CNV面積、CNV總長度和CNV毛細血管數量成正相關。Faatz等[19]利用OCTA比較分析了28例28眼wARMD患者接受抗VEGF藥物治療前后的CNV變化情況，發(fā)現治療后CNV的血管長度和細小數量較治療前顯著下降，并且與治療后BCVA(LogMAR)和CMT呈正相關。劉玨君等[20]觀察比較了17例17眼特發(fā)性脈絡膜新生血管患者抗VEGF藥物治療前后CNV變化情況，發(fā)現治療后BCVA(LogMAR)與治療前及治療后3mo CSA、CFA呈正相關，與CMT無顯著相關。在本研究中，我們對wARMD患者采用3+prn方案給予玻璃體腔注射康柏西普治療，首次治療后3mo BCVA(LogMAR)、CMT、CSA、CFA較治療前均有顯著改善(P<0.05)；另外，我們還發(fā)現，wARMD患者接受3+prn方案抗VEGF藥物治療后3mo BCVA(LogMAR)與治療前及治療后3mo CSA、CFA呈正相關(P<0.05)。因此，我們認為，CMT、CSA和CFA值變化可以在一定程度上預測wARMD患者接受3+prn方案抗VEGF藥物治療效果情況，為wARMD的治療和預后評估提供參考。

綜上所述,本研究結果發(fā)現,OCTA可以直觀清晰顯示CNV病灶形態(tài)，并提供CMT、CSA、CFA等指標數據,為wARMD的治療和預后評估提供參考。但本組研究樣本數量較少、分析因素有限、臨床隨訪觀察時間短,而且手動繪畫CNV病灶不可避免地存在較大誤差，因此我們期待今后檢測設備儀器和數學運算模型的發(fā)展升級以及大樣本量、多因數、長期隨訪觀察分析，以期發(fā)現更敏感、更可靠的檢測指標來監(jiān)測CNV的發(fā)展變化情況，為wARMD的發(fā)生、發(fā)展及治療預后判斷提供參考。