楊志勤，武思宇，李杏，林欣，向妍，張傳印

中國南方航空股份有限公司航空衛(wèi)生中心 1輔助檢查室，2體檢鑒定中心，3健康管理中心(廣東廣州 510403)

心電圖早復極(early repolarization，ER)最早由Shipley于1934年提出，10余年后Littmann提出早復極綜合征(early repolarization syndrome，ERS)的概念。ER長期被認為是一種正常心電圖的變異，預后良好。直到2008年研究發(fā)現(xiàn)下壁和(或)側壁的ER有增加心臟性猝死的風險[1]。雖然國內外已有大量關于心血管疾病患者以及健康人群ER心電圖的研究，但對于航空機組人員ER心電圖的研究報道甚少。戴偉川等[2]和曹國輝等[3]對空勤人員ER心電圖的研究亦是關于軍事飛行人員的，且研究對象均為男性。國外對于飛行人員ER心電圖的大樣本研究更少，Rohel等[4]對一組306名女性機組人員為期4年的健康體檢ER心電圖進行了分析報道，其中291名為空中乘務員，8名軍事飛行員，5名空中交通管制員和2名機械員。而本研究對民用航空飛行員、安全員和乘務員健康體檢心電圖進行回顧性分析，研究對象包含男性和女性。旨在了解民用航空空勤人員ER發(fā)生的特點，統(tǒng)計分析ER發(fā)生的相關因素，初步探討具有發(fā)生心臟事件或惡性心律失?？赡苄缘母唢L險ER心電圖。為空勤人員體檢鑒定標準的優(yōu)化提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2018年度健康體檢的10 140例空勤人員的十二導聯(lián)同步心電圖進行回顧性分析。

1.2 方法 采用美國GE MAC5500型心電圖描計儀常規(guī)記錄十二導聯(lián)同步心電圖，選擇基線平穩(wěn)、無肌電干擾的心電圖以電壓20 mm/mV、走紙速度50 mm/s進行分析。

1.3 ER的診斷標準[5-8](1)QRS終末切跡或頓挫(圖1)；(2)十二導聯(lián)同步心電圖上，≥連續(xù) 2個導聯(lián) J 點抬高≥ 0.1 mV，主要發(fā)生在下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián))和(或)側壁(Ⅰ、aVL、V4～V6 導聯(lián))，除外V1～V3導聯(lián)；(3)QRS間期<120 ms；(4)伴隨的ST段類型(上斜型、水平型和下斜型，圖1)。

1.4 ERS的定義及診斷標準[6，9]ER伴有(1)不明原因的心室顫動或多形性室性心動過速；(2)猝死后尸驗結果陰性；(3)無長短QT綜合征、Brugada綜合征及藥物服用史等。

1.5 ERS診斷計分表 2016年Antzelevitch等[8]提出了ERS診斷計分表，≥5分確定為ERS；3～4.5分為可能的ERS；<3分可以排除診斷。見表1。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 ER的發(fā)生與性別的關系 10 140例空勤人員心電圖共檢出ER 885例，發(fā)生率為8.73%，其中男759例占7.49%，女126例占1.24%，男女比例約6∶1，男女發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

注： J波：J wave; QRS終末頓挫：slur；QRS終末切跡：nothched；ST段：ST segment pattern；上升型：ascending/up-sloping；水平型：horizontal；下斜型：descending；A.箭頭所指為J波，B.箭頭所指為ST段

圖1ER的不同表現(xiàn)形式

表1 ERS診斷計分表

表2 ER的發(fā)生與性別的關系 例(%)

2.2 ER的發(fā)生與年齡的關系 各年齡組ER發(fā)生率呈勺型改變。ER發(fā)生率與年齡因素有關(P<0.05)。見表3。

表3 ER的發(fā)生與年齡的關系 例(%)

2.3 ER的發(fā)生與工種的關系 安全員ER的發(fā)生率最高為17.67%，飛行員次之，乘務員ER心電圖最為少見。分析顯示ER發(fā)生率與工種因素有關(P<0.05)。見表4。

表4 ER的發(fā)生與工種的關系

2.4 ER的發(fā)生與心率的關系 ER的發(fā)生率與心率呈負相關趨勢(P<0.001)。見表5。

表5 心率水平與ER發(fā)生率的關聯(lián)

2.5 ER的波形特點及解剖定位 ER心電圖中J點抬高≥0.1 mV者占95.59%(846/885)，J點抬高>0.2 mV者39例，占4.41%。J點抬高伴ST段改變者共228例，占25.76%，絕大多數(shù)為上升型(98.25%，224/228)。ER形態(tài)以QRS終末頓挫最為常見(45.42%，402/885)，切跡型次之(40.56%，359/885)，兩種類型同時存在者最為少見(14.01%，124/885)。ER的心臟分布以下壁較為常見(59.66%，528/885)，側壁次之(37.40%，331/885)，同時分布于下壁和側壁的較為少見(2.94%，26/885)。見表6。

表6 ER的定位特點 例

3 討論

人們對ER的研究已80余年，航空醫(yī)學亦逐漸關注ER對空勤人員體檢鑒定的影響[2-3，10-11]。長久以來，ER被認為預后良好，是正常心電圖的變異。但在過去的十幾年間，這一觀點遭到質疑。2008年以來的大樣本試驗表明下壁和(或)側壁的ER有增加心臟性猝死的風險[1，12]。但由于對ER的定義、判斷標準不一，致使ER的檢出率波動范圍較大，ER心電圖與Brugard波、QRS碎裂波、缺血性ST段等混為一談，增加了ERS與Brugard綜合征、QRS碎裂波、心絞痛、心肌梗死等的鑒別診斷的難度[13-17]。為進一步規(guī)范對ER的認識，2013年美國/歐洲/亞太心律學會(HRS/EHRA/APHRA)[5]新定義了ER和ERS。

國內外研究發(fā)現(xiàn)ER發(fā)生率波動于1.3%～36.05%[4，11，18-21]。本研究ER發(fā)生率為8.73%，男性占絕大多數(shù)的飛行員和安全員ER的發(fā)生率明顯高于女性占絕大多數(shù)的乘務員，即男性ER發(fā)生率高于女性，與報道相一致[4，18-20]。這可能與男性飛行員和安全員日常訓練多、強度大導致迷走神經(jīng)活性增強有關[2-4]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)心率越慢，ER發(fā)生率越高，這一研究結果亦佐證了迷走神經(jīng)張力增高是ER發(fā)病機制之一的猜測[18]。由表3可知，不同年齡組，ER的發(fā)生率呈勺型改變，這與戴偉川等[2]對空勤人員早復極的報道基本一致。但與曹國輝等[3]的報道略有不同，考慮可能為曹國輝等[3]的研究對象50～58年齡組的樣本量相對其他年齡組明顯較少，對研究結果有一定的偏差影響所致。

本研究ER心電圖J點抬高≥0.1 mV者占絕大多數(shù)(95.59%)，J點抬高>0.2 mV者39例，占4.41%。J點抬高伴ST段改變者以上升型為主(224/228)，伴ST段水平型或下斜型改變者有4例。ER形態(tài)以QRS終末頓挫波較為常見，切跡型次之。多分布于心室下壁，側壁次之，同時分布于下壁和側壁的較為少見。研究認為下壁ER、J點抬高大于0.2 mV或J點抬高伴ST段水平型或下斜型改變或有原因不明的暈厥史、心臟猝死家族史等為ER心電圖者發(fā)生心臟事件或惡性心律失常事件的高風險因素[8，18-19，22-25]。本研究空勤人員雖大多數(shù)ER見于下壁或側壁，且有部分ER心電圖J點抬高大于0.2 mV或J點抬高伴ST段水平型或下斜型改變，但至今為止，未發(fā)現(xiàn)有暈厥史或者心臟猝死家族史者。此外，據(jù)Antzelevitch等[8]對所有ER患者進行ERS計分，結果發(fā)現(xiàn)計分均小于3分。這表明我們ER心電圖的空勤人員發(fā)生心血管事件或室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常的概率很小，基本可以排除ERS。因此，目前我們的空勤人員無一人因為ER心電圖體檢不合格而停飛的。

目前，對于無心血管疾病、無臨床癥狀的ER空勤人員，在日常飛行工作中沒有限制飛行[4，26]。但為高度確保飛行安全，在進行航空醫(yī)學鑒定時應嚴格把關。對于高風險人群應詳盡詢問暈厥病史、心臟驟停等家族史，以盡可能早地發(fā)現(xiàn)ERS的發(fā)生，及時采取措施。招收飛行學生時，盡可能地篩除高危人群，避免人力、物力和財力的浪費，亦降低將來可能的生命財產(chǎn)的損失。

綜上所述，本研究是首次對民航空勤人員(包含飛行員、安全員和乘務員)ER心電圖進行分析，ER發(fā)生率為8.73%，男性高于女性。ER心電圖最常見于安全員，飛行員次之，乘務員相對少見。ERS評分均低于3分，基本可以排除ERS的發(fā)生。所有ER空勤人員未發(fā)現(xiàn)有心血管事件或惡性心律失常的發(fā)生。但心血管疾病是引起空中失能最常見的原因，為確保飛行安全，我們應高度重視有下壁ER、J點抬高大于0.2 mV或J點抬高伴ST段水平型或下斜型改變或有原因不明的暈厥史、心臟猝死家族史等心臟事件高風險因素的ER空勤人員，嚴把關航空醫(yī)學的鑒定工作。此外，在招收飛行學生時，篩選出高危人群，完善招收飛行學生體檢鑒定相關標準，以減少不必要的人力、物力和財力的浪費。