周炎娟, 康文清, 張耀東, 劉大鵬

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房(河南鄭州 450018)

慢性肉芽腫病(chronic granulomatous disease，CGD)又稱兒童致死性肉芽腫病、進(jìn)行性敗血癥肉芽腫病、先天性吞噬障礙性疾病，是一種少見(jiàn)的原發(fā)性免疫缺陷病。在1954年由Janeway[1]首次提出，發(fā)病率為1/25萬(wàn)～1/20萬(wàn)[2]。國(guó)內(nèi)外資料報(bào)道，CGD的平均診斷年齡為2～3歲，新生兒期起病且明確診斷者鮮見(jiàn)報(bào)道。在2013年北京市兒童醫(yī)院報(bào)道6例患兒經(jīng)呼吸爆發(fā)實(shí)驗(yàn)聯(lián)合基因檢測(cè)結(jié)果確診為此病。為此，本研究回顧性總結(jié)1年來(lái)我科收治的4例CGD患兒的臨床資料，并分析其臨床特點(diǎn)、診斷、治療及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2017年1月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房確診4例CGD患兒。4例患兒均男性，為足月兒，2例剖宮產(chǎn)，2例順產(chǎn)；孕產(chǎn)史、羊水、胎盤、臍帶均未見(jiàn)異常?；純浩鸩∪正g為12～21 d，平均發(fā)病年齡為(17±2)d?；純喝朐呵捌骄〕虨?4±2)d。追問(wèn)患兒家族史，1例患兒有家族史，其中2個(gè)哥哥新生兒期均夭折，死因不詳。4例患兒父母身體均體健。4例患兒的血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、淋巴細(xì)胞亞群及免疫功能檢測(cè)均正常。尿糞常規(guī)未見(jiàn)異常。T-SPOT及GM實(shí)驗(yàn)結(jié)果均陰性。電解質(zhì)及肝腎功心肌酶無(wú)異常。2次血培養(yǎng)均為陰性。1例患兒CMV-IgM弱陽(yáng)性，巨細(xì)胞病毒-IgG陽(yáng)性、但巨細(xì)胞病毒DNA無(wú)異常，也未見(jiàn)有巨細(xì)胞感染的表現(xiàn)。4例患兒的痰培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，痰涂片未見(jiàn)異常。4例患兒為肺部感染，胸片及肺部CT均提示：大片團(tuán)塊狀陰影，兩肺機(jī)遇性感染，金葡菌感染？(圖1、2)。4例患兒完善患兒腰椎穿刺檢查均無(wú)細(xì)菌性腦膜炎，1例患兒存在皮膚感染。追問(wèn)4例患兒病史，4例患兒生后均給予接種卡介苗，觀察患兒手臂上側(cè)局部有卡瘢形成,未見(jiàn)局部有化膿。

注：A:X線胸片；B:肺部CT

注：A:X線胸片；B:肺部CT

1.2 診斷 4例患兒根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查考均慮新生兒CGD。首先送檢患兒血液標(biāo)本進(jìn)行中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)試驗(yàn)。新鮮采集靜脈全血1～2 mL(EDTA或肝素抗凝血)，4 h內(nèi)送檢。分別標(biāo)記二管為靜止對(duì)照管和刺激管。靜止對(duì)照管中加入50 μL PBS，刺激管中加入50 μL PMA，震蕩混勻，37℃避光孵育15 min。每管加1 mL溶血素，室溫避光10 min。1 000 r/min離心5 min，棄上清液，加入4 mL PBS洗滌1次。棄上清液，加500 μL PBS。采用流式細(xì)胞術(shù)(采用機(jī)器型號(hào)為BD FACSCalibur)分析中性粒細(xì)胞在佛波酯(PMA)刺激后細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的超氧離子等過(guò)氧化物將無(wú)熒光的二羥羅丹明(DHRl23)氧化為有熒光的羅丹明的程度，計(jì)算氧化指數(shù)(NOI)，反應(yīng)粒細(xì)胞的吞噬與氧化功能。檢測(cè)由鄭州兒童醫(yī)院血液病實(shí)驗(yàn)室完成。其中具有代表性2例患兒的呼吸爆發(fā)試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)圖3、4。患兒中性粒細(xì)胞PMA刺激與PBS刺激比較未見(jiàn)活化表現(xiàn)。3例患兒PMA刺激后均基本無(wú)移位，NOI均<2，明顯低于正常人(>100),1例患兒未完善此結(jié)果。

在患兒家屬知情同意，簽訂知情同意書后。采集患兒新鮮全血標(biāo)本EDTA抗凝送至北京信諾百世檢驗(yàn)所進(jìn)行基因檢測(cè)。提取患兒全基因組DNA，根據(jù)CYBB基因序列設(shè)計(jì)引物，采用PCR方法進(jìn)行擴(kuò)增。CYBB基因各外顯子的PCR擴(kuò)增產(chǎn)物用ABl3730xL測(cè)序儀測(cè)序，測(cè)序引物采用原PCR引物并進(jìn)行測(cè)通?；蛐蛄蟹治霾捎肈NAsTAR軟件進(jìn)行序列分析和比對(duì)。對(duì)明確或可能與受檢者臨床表型相關(guān)基因變異，采用Sanger測(cè)序進(jìn)行驗(yàn)證。4例患兒2例患兒做基因檢測(cè)，提示 CYBB基因c.55c>G P.L19V半合子突變1例，CYBB基因c.46-1G>A 剪切突變 1例(圖5)。余2例患兒家長(zhǎng)考慮到家庭經(jīng)濟(jì)原因未完善基因檢測(cè)。

圖3 呼吸爆發(fā)試驗(yàn)(例1)

圖4 呼吸爆發(fā)試驗(yàn)(例2)

2 結(jié)果

利用“萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)”或“中國(guó)知網(wǎng)”，以“新生兒慢性肉芽腫病”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，共檢索出國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)4篇16例(其中包括本研究報(bào)道的4例)，均為男童，平均發(fā)病年齡(17±2)d。2012年國(guó)內(nèi)最早報(bào)道兒童CGD 48例[2]，主要臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)呼吸道感染?，F(xiàn)就本研究討論4例患兒及結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的12例：(1) 新生兒期急性起病，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)(>3d)熱峰高(39°左右)；患兒均為重癥肺炎、新生兒敗血癥，需要無(wú)創(chuàng)或者有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣支持治療；(2)完善GM試驗(yàn)檢查，此結(jié)果陽(yáng)性率高，本研究報(bào)道4例患兒其中2例為陽(yáng)性。痰培養(yǎng)及肺皰液灌洗培養(yǎng)均為陰性；(3)患兒均有真菌感染的典型肺部影像學(xué)表現(xiàn)，胸部x線平掃可見(jiàn)團(tuán)塊影，肺部CT可見(jiàn)大小不等彌散性結(jié)節(jié)狀、大片狀高密度影；(4)無(wú)典型肉芽腫表現(xiàn)。但新生兒報(bào)道的少。本研究報(bào)道的4例患兒入院后均予美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素及大扶康抗感染治療后患兒體溫明顯好轉(zhuǎn)，肺部體征較前變化不明顯，胸片復(fù)查吸收不明顯?？紤]到治療療程及治療效果。其中2例家長(zhǎng)要求放棄治療，2例患兒治療2～3周后臨床好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)隨訪6個(gè)月，1例未按醫(yī)囑服藥于生后5個(gè)月因反復(fù)嚴(yán)重感染死亡，1例患兒目前生長(zhǎng)發(fā)育均良好?？偨Y(jié)本研究報(bào)道的4例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)共12例患兒均首次發(fā)病，既往無(wú)反復(fù)感染病史，均以“發(fā)熱、咳嗽、呼吸促、呼吸困難等”呼吸道癥狀為首發(fā)。其中發(fā)熱16例，咳嗽5例，呼吸困難12例，顏面部膿皰疹6例。

3 討論

新生兒CGD是一種少見(jiàn)的原發(fā)性吞噬細(xì)胞免疫缺陷病。多數(shù)為CYBB基因突變引起的X連鎖隱性遺傳性疾病，占CGD患兒65%。CYBB基因突變是導(dǎo)致患兒易感細(xì)菌和真菌的主要原因。CGD患者主要臨床表現(xiàn)為早期反復(fù)致命的細(xì)菌和真菌感染[3]。此病為女性攜帶，男性發(fā)病。隨著臨床診治技術(shù)提高及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)技術(shù)開展，近幾年來(lái)此病才逐漸被認(rèn)識(shí)。本組4例及文獻(xiàn)報(bào)道12例患兒中，真菌葡萄糖G實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性7例，余為陰性[4-5]。但本研究報(bào)道的4例新生兒，2例GM實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，余2例為陰性，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)未檢測(cè)到細(xì)菌生長(zhǎng)，盡管細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果，但根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)性治療上給予美羅培南、萬(wàn)古霉素及氟康唑抗感染治療后，患兒的臨床現(xiàn)較前有明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查較前變化不明顯。但臨床上有些情況下真菌的感染也不易檢出(除外需要反復(fù)送檢，可能會(huì)查出)。如果在臨床中，抗感染治療效果不明顯時(shí)，應(yīng)結(jié)合影響學(xué)檢查，如果懷疑合并真菌感染時(shí)，應(yīng)盡早加用抗真菌藥物。需要指出的是，在臨床治療中并不能完全依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，在病原菌檢查不明確或治療效果不確切時(shí)，需結(jié)合影像學(xué)檢查能為臨床治療提供有價(jià)值的參考消息。趙晶等[6]總結(jié)30例CGD患兒胸部CT特征，提示CGD患兒肺內(nèi)主要表現(xiàn)包括實(shí)變、結(jié)節(jié)、團(tuán)塊、空洞、間質(zhì)改變，結(jié)節(jié)與團(tuán)塊樣改變提示真菌感染。結(jié)合本研究報(bào)道的4例患兒胸部CT顯示兩肺多發(fā)大小不等團(tuán)狀和結(jié)節(jié)狀改變，結(jié)合患兒肺部影像學(xué)表現(xiàn)考慮兩肺機(jī)遇性感染，本研究報(bào)道患兒肺部影像學(xué)特征與文獻(xiàn)報(bào)道一致。國(guó)內(nèi)最早報(bào)道的是兒童CGD，但是兒童CGD病因與發(fā)病機(jī)制至今仍未完全明確，目前大家公認(rèn)是遺傳、易感基因、基因突變等多種因素導(dǎo)致的結(jié)果。但是因新生兒環(huán)境暴露因素很少，故新生兒期CGD與遺傳、易感基因關(guān)系更為密切。遺傳因素在早期發(fā)病CGD 患兒中起重要作用，通常有家族史。文獻(xiàn)報(bào)道和本研究報(bào)道的16例患兒中，具有一級(jí)或二級(jí)親屬(或可疑)家族史4例。但目前發(fā)現(xiàn)的新生兒CGD以CYBB基因突變?yōu)橹饕稽c(diǎn)C.898-904del；IVS2，-2A>T；C.1609T>C；C.791G>AAins；C.965G>A；IVS1，-2A>G；本研究報(bào)道4例新生兒CGD患兒，2例完善基因檢查為： c.55C>G(P.L19V，半合子突變)；c.46-1G>A(剪切突變)。

圖5 1例患兒基因結(jié)果(紅色箭頭位置提示有突變，G堿基突變?yōu)锳堿基，綠色箭頭提示正常)

新生兒因年齡及本身生理特點(diǎn)的原因，容易誤診。一般以發(fā)熱、咳嗽等肺炎或敗血癥癥狀起病，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。本組報(bào)道的4例患兒及結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道12例患兒均是首次發(fā)生感染，出生后不久開始發(fā)病，無(wú)反復(fù)感染的病史，4例患兒入院后感染重，肺部癥狀嚴(yán)重，并同時(shí)完善肺部CT檢查考慮金葡菌或真菌感染(其中具有代表性2例患兒胸片及肺部CT如圖2、3)，給予萬(wàn)古霉素及大扶康強(qiáng)有力的抗感染治療后5 d后復(fù)查胸片及肺部CT較前變化不明顯。反復(fù)復(fù)查痰涂片及痰培養(yǎng)未檢出細(xì)菌。查出2例患兒GM實(shí)驗(yàn)檢查有異常，余2例未見(jiàn)異常。結(jié)合本研究4例患兒臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查高度懷疑新生兒CGD。中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)實(shí)驗(yàn)?zāi)芨旖莸脑\斷本病。正常情況下，吞噬細(xì)胞在吞噬異物或受刺激活化時(shí)，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生過(guò)氧化物，耗氧量顯著增加，即發(fā)生“呼吸爆發(fā)”。同時(shí)完善基因檢查，繼續(xù)萬(wàn)古霉素聯(lián)合大扶康抗感染，患兒的病情得到了進(jìn)一步的控制。

目前治療，患兒在住院期間治療上以控制感染為主，本研究報(bào)道的病例及結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的16例患兒均給予抗真菌、聯(lián)合抗細(xì)菌治療，其中7例給予氟康唑，3例給予伏立康唑，給予美羅培南萬(wàn)古霉素8例，阿莫西林加拉氧頭孢3例，頭孢曲松加青霉素3例。出院后主要治療方案為預(yù)防感染，急性期感染控制后需要長(zhǎng)期服用復(fù)方磺胺甲惡唑，伏立康唑或氟康唑預(yù)防真菌感染。由于本組患兒均為新生兒，口服復(fù)方磺胺甲惡唑受到限制，故給予口服頭孢預(yù)防細(xì)菌感染，口服抗真菌藥物預(yù)防真菌感染。由于本病預(yù)防很重要，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重感染，往往很難控制。目前報(bào)道最好治療方案是造血干細(xì)胞移植，可以改善患兒的健康狀況，減少住院、感染及手術(shù)的發(fā)生率，造血干細(xì)胞移植是目前治愈CGD的一個(gè)唯一方法，但是移植風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，大多數(shù)家庭可能不能接受。國(guó)外已有不少造血干細(xì)胞移植治療CGD取得良好效果的報(bào)道[7]。國(guó)內(nèi)部分單位已逐漸開展，尚需要隨訪觀察療效[8]。本研究4例患兒，告知患兒家長(zhǎng)國(guó)內(nèi)目前可以進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，可能考慮到經(jīng)濟(jì)及預(yù)后問(wèn)題，4例患兒家長(zhǎng)暫不同意。

總之，目前雖然患兒的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，通過(guò)本組4例患兒學(xué)習(xí)及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)得知，患兒臨床表現(xiàn)發(fā)生的年齡越早。尤其是生后不久出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀的，結(jié)合影像學(xué)檢查考慮為金葡菌或真菌感染，皮膚有膿皰疹的，要高度懷疑到此病，完善呼吸爆發(fā)實(shí)驗(yàn)，早期診斷，早期治療，提高愈后生存的質(zhì)量及減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但是本研究也有不足，如樣本量少，患兒的隨訪周期短，比如患兒出院后治療上的情況及長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后情況有待進(jìn)一步研究。