張影，李美瑜，甘露，李翠芝，李寶金△

廣州市第八人民醫(yī)院 1肝膽外科，2心內(nèi)科，3超聲科(廣東廣州 510060)

2019年12月，中國湖北武漢出現(xiàn)了一系列原因不明的肺炎病例，其臨床表現(xiàn)與病毒性肺炎極為相似。通過對下呼吸道樣本進行的9次深度測序分析表明，均指出這是一種新型冠狀病毒。新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有著明顯區(qū)別，但研究顯示其與蝙蝠SARS樣冠狀病毒的同源性達85%以上[1]。從目前的情況來看，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019)具有更高的傳染性，但致死率較低?；谀壳暗牧餍胁W，該病的潛伏期在1～14 d，多為3～7 d，但最長可達24 d[2]。2018年的全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，在全球范圍內(nèi)有1 810萬癌癥新發(fā)患者[3]，在中國，每年新發(fā)癌癥患者高達 429 萬，占全球新發(fā)患者的 20%[4]。隨著新型冠狀病毒肺炎疫情的蔓延，越來越多的感染病例出現(xiàn)，其中包括合并腫瘤的患者感染。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院發(fā)表論文分析，截止于2020年1月31日的1 590例新型冠狀病毒肺炎患者中，18例(1%)合并腫瘤病史，高于中國的總體癌癥發(fā)病率，且重癥風險更高。因此他們得出結(jié)論，腫瘤患者通常自身免疫功能低下，所以腫瘤患者成為新型冠狀病毒肺炎疫情期間最易感的人群，而且腫瘤患者一旦感染新型冠狀病毒，病程進展惡化更快，病情更重[5]。且國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》中，明確將合并腫瘤的新型冠狀病毒肺炎患者按照重型病例管理。目前，關(guān)于腫瘤患者的新型冠狀病毒肺炎相關(guān)的文章少見報道。廣州市第八人民醫(yī)院作為廣東省和廣州市收治確診新型冠狀病毒肺炎的兩級重點單位，收治了廣州市的大部分新型冠狀病毒肺炎確診患者。本文就以2020年1月20日以來，本院收治的5例合并腫瘤的新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征、治療及疾病發(fā)展進行相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[1]，在2020年1月20日至3月3日期間，我院一共收治了295例新型冠狀病毒肺炎確診患者。選取其中5例既往診斷合并腫瘤的患者，患者均經(jīng)過我院研究所或廣州市疾病預防控制中心檢測咽拭子核酸陽性。

1.2 診斷及分型標準 所有患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中的診斷標準。實時熒光 RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性作為確診病例。入院時的臨床分型：(1)輕型，臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。(2)普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。(3)重型，符合下列任何一條：出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30 次/min；靜息狀態(tài)下，指血氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg。(4)危重型，符合下列任何一條：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；或合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

1.3 檢驗檢查 收集患者的實驗室檢查結(jié)果，包括白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、血小板計數(shù)、C反應蛋白、D-二聚體、降鈣素原、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白 I、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血鉀以及患者胸部CT檢查結(jié)果等。

2 結(jié)果

2.1 患者病歷資料 5例患者中，男4例，女1例，患者以男性居多；年齡53～90歲，平均(67.6±16.7)歲，均為中老年患者；僅1例患者有吸煙史。5例患者在確診前分別患有食管癌、胰頭癌、橫結(jié)腸癌、膀胱癌及肺癌；3例患者有合并基礎(chǔ)內(nèi)科疾病。3例有武漢及其周邊地區(qū)旅行史或居住史，另外2例無明顯流行病學史。3例有確診患者密切接觸史，2例無確診患者密切接觸史。5例中的4例首發(fā)癥狀均為發(fā)熱，其中的3例伴咳嗽，2例伴畏寒；1例無明顯癥狀，僅伴輕度咽喉不適；無患者自覺氣促。病例分型方面，5例患者中，普通型1例，重型3例，輕型1例，重癥比例占60%。體溫峰值在37.1～40.1℃之間。見表1。

表1 患者病歷資料

2.2 實驗室檢查結(jié)果 5例患者中有3例出現(xiàn)白細胞絕對值降低，2例淋巴細胞絕對值降低； 2例患者中性粒細胞一過性增高，均為重型病例，考慮合并細菌感染可能；所有患者的血小板均正常。4例患者的C反應蛋白升高，其中3例為重型，1例普通型為正常。4例患者D-二聚體升高，3例患者降鈣素原升高。4例患者的心肌酶正常，1例患者肌鈣蛋白輕度增高，但考慮患者本身合并心房顫動及慢性心力衰竭，暫不能考慮心肌酶升高一定為新型冠狀病毒引起的心肌損害。2例患者的肝酶在治療過程中出現(xiàn)一過性升高，考慮抗病毒藥物引起的肝功能損害，經(jīng)過護肝對癥治療后好轉(zhuǎn)。5例患者中檢測血鉀均為正常。見表2。

2.3 肺部影像學病變情況 根據(jù)胸部CT結(jié)果顯示，5例患者中的4例均出現(xiàn)肺部病變，僅輕型1例無明顯新型冠狀病毒肺炎肺部改變，僅合并自身肺癌相關(guān)影像學表現(xiàn)。其中雙肺病變占100%，病變類型主要以斑塊狀陰影(4例)及磨玻璃樣陰影(4例)居多，其次為條索狀密度增高影(2例)。3例患者合并雙側(cè)胸腔積液，1例合并胸膜增厚。見表3及圖1。

表2 臨床指標情況

表3 肺部影像學病變情況

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 5例患者中4例普通型及重型均根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》使用血凝素抑制劑阿比多爾治療5～7 d，并預防性使用抗菌藥物莫西沙星，其中2例重型患者合并使用奧司他韋及甲潑尼龍琥珀酸鈉；另1例輕型患者使用洛匹那韋利托那韋治療5 d；所有患者同時搭配使用我院專利肺炎1號方治療3～9 d，余對癥治療如低流量給氧、布洛芬解熱鎮(zhèn)痛、口服補液鹽及霧化吸入等。截止至2020年3月3日，全部患者治療效果較好，均已出院，住院時間方面，重型患者時間較長，為23～28 d，輕型患者時間較短，僅5 d。所有患者的平均住院日19.4 d。見表4。

注：A為病例3，雙肺可見多發(fā)斑片狀稍高密度影，周圍可見磨玻璃樣變，部分病灶周圍見條索狀影與鄰近胸膜粘連，雙側(cè)胸腔見少許弧形低密度液性影；B為病例4，雙肺可見散在多發(fā)斑片狀淡薄磨玻璃樣密度影，雙側(cè)胸腔可見少量液性低密度影

圖1CT檢查

表4 治療及轉(zhuǎn)歸

3 討論

新型冠狀病毒肺炎的疫情為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，傳播迅速廣泛、傳染性強，目前尚無特效的疫苗和藥物。新型冠狀病毒肺炎以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，肺部的影像學出現(xiàn)炎性癥狀[6]；人群普遍易感，中老年患者和患有基礎(chǔ)疾病者更易感，大部分腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)、放化療等治療后，往往免疫力低下，白細胞降低，感染的風險可能明顯增加[7]。有文獻說明，因腫瘤患者通常自身免疫功能低下，所以腫瘤患者成為新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間最易感的人群，而且腫瘤患者一旦感染新型冠狀病毒肺炎，病程進展惡化更快，病情更重[5]。但就目前對筆者所在醫(yī)院收治的5例合并腫瘤的新型冠狀病毒肺炎患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，其中有3例發(fā)展為重型，重癥比例占60%，重型患者病情雖進展稍快，病程較長，但病情進展良好，無明顯器官損害，僅2例出現(xiàn)一過性肝酶升高，藥物治療有效，無一例死亡，且患者均已肺炎治愈出院；剩余2例病情相對較輕且完全無向重型發(fā)展傾向，并已肺炎治愈出院。由此可推斷，既往患有腫瘤等基礎(chǔ)疾病、年老體弱的患者病情進展較快，容易進展為重癥型。但由于目前我院臨床收治相關(guān)病例較少，無法進一步分析研究，合并腫瘤的新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征及病情進展情況尚需進一步研究證實。

結(jié)合目前新型冠狀病毒肺炎疫情，針對這類易感人群，筆者提出了幾點腫瘤患者的相關(guān)應對措施：(1)建議處于穩(wěn)定期的腫瘤患者應考慮延遲化療、放療或推遲手術(shù)，在疫情期間不建議進行手術(shù)，確實需要手術(shù)者(如急診、病情變化明顯者)，則需要做好全面的檢查和防護，在保證安全的前提下開展手術(shù)；(2)癌癥患者需加強個人保護措施，如減少不必要的出門次數(shù)、手衛(wèi)生、生活環(huán)境衛(wèi)生以及佩戴口罩等；(3)接受抗腫瘤治療的患者如出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸道相關(guān)癥狀，更加需要仔細地進行鑒別診斷，評估其新型冠狀病毒感染的風險，及時排查診斷；(4)罹患腫瘤的患者若不幸感染新型冠狀病毒肺炎，尤其老年及合并各種基礎(chǔ)疾病患者，應及時住院治療，并加強病情監(jiān)測，按重癥管理。在新型冠狀病毒肺炎的疫情下，腫瘤患者作為一批易感人群，更加需要我們特別關(guān)注。且隨著疫情的發(fā)展，腫瘤患者的就醫(yī)方式、生活方式也隨之發(fā)生改變，對他們引起的心理變化是不可避免的。因此，對他們進行及時和有效的健康宣教，進行精細化和個體化的管理，充分認知新型冠狀病毒肺炎的臨床特征、治療新方法、防控措施等，有助于腫瘤患者以積極樂觀的心態(tài)面對疫情，采取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離治療的診治方案，盡量減少其并發(fā)癥及病死率。