杜 浩 田笑笑 郭 丹 涂世成 王 坤

鎖骨骨折是骨科及成人常見(jiàn)的骨折類型，約占全身骨折的2.6%，其中以鎖骨中1/3段骨折最多見(jiàn)，占鎖骨骨折80.0%左右。隨著內(nèi)固定材料的改進(jìn)及患者對(duì)生活質(zhì)量的高要求，對(duì)于鎖骨中段粉碎性骨折目前多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，臨床最常用的為重建鋼板和彈性髓內(nèi)釘。本研究對(duì)兩種固定方式進(jìn)行前瞻性對(duì)比研究，該項(xiàng)目得到筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者簽署了知情同意書(shū)。現(xiàn)報(bào)道如下：

資料與方法

1.臨床資料：2015年3月～2017年12月期間筆者醫(yī)院收治72例鎖骨中段粉碎性骨折患者，其中男性49例，女性23例，患者平均年齡36.3歲。所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)、影像學(xué)檢查為鎖骨中段粉碎性骨折、具備手術(shù)固定治療指征；采取計(jì)算機(jī)單盲隨機(jī)分組法隨機(jī)分為兩組:(1)彈性髓內(nèi)釘組(A組):36例，其中男性23例，女性13 例；患者年齡20～59歲，平均年齡36.17 歲。(2)重建鋼板組(B組):36例，其中男性25例，女性11例; 患者年齡19～61歲，平均年齡36.41歲。致傷原因：道路交通傷46例，摔傷26例。骨折部位：左側(cè)44例，右側(cè)28例；均為鎖骨中段粉碎性骨折(AO/OTA分型為C型)。所有患者均為閉合性損傷，其中合并多發(fā)傷15例?；颊呤軅寥朐簳r(shí)間為1小時(shí)～5天。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前時(shí)間、致傷原因及側(cè)別方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年患者；②傷后兩周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；③C型(AO分型)鎖骨中段骨折；④采用彈性髓針或重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)；⑤隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放骨折；②鎖骨骨折伴神經(jīng)血管損傷；③伴有胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩胛骨骨折；④陳舊性骨折或超過(guò)兩周入院。

3.手術(shù)方法：所有患者均采用高位頸叢麻醉或全身麻醉，取沙灘椅位，墊高患側(cè)肩背部，術(shù)前30min常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

A組：C臂輔助透視下于距鎖骨近端2cm處定位入針點(diǎn)，使用合適鉆頭鉆開(kāi)髓腔，根據(jù)測(cè)量的髓腔直徑選擇合適的彈性髓內(nèi)釘，徒手自髓腔開(kāi)口處沿鎖骨長(zhǎng)軸向髓腔內(nèi)插入，外展肩關(guān)節(jié)復(fù)位骨折斷端，因骨折粉碎復(fù)位困難，強(qiáng)行閉合穿釘可能會(huì)造成周圍血管、神經(jīng)損傷、游離骨折塊移位加重、兩折端進(jìn)一步分離等較嚴(yán)重并發(fā)癥，故均在骨折斷端處做一小切口手指引導(dǎo)下輔助復(fù)位，若探及有較大游離骨折塊與骨干分離明顯，在不剝離骨膜的情況下采用絲線進(jìn)行捆扎固定，根據(jù)骨折塊的大小及移位程度，選擇不同粗細(xì)規(guī)格的絲線進(jìn)行單處或兩處環(huán)扎并確保不滑入骨折斷端影響骨折愈合，在環(huán)形縫扎時(shí)使絲線盡可能通過(guò)其附著骨膜或軟組織進(jìn)行縫扎捆綁固定，能較好的控制絲線位置以防止滑動(dòng)。C臂透視確定髓內(nèi)釘通過(guò)骨折斷端且前方到達(dá)距鎖骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)約1cm，見(jiàn)骨折復(fù)位滿意、釘?shù)奈恢煤线m。碘伏0.9%NaCl注射液沖洗傷口及術(shù)區(qū)，逐層縫合傷口，無(wú)菌敷料覆蓋，彈性髓內(nèi)釘手術(shù)病例影像詳見(jiàn)圖1。

圖1 彈性髓內(nèi)釘手術(shù)病例影像圖A.彈性髓內(nèi)釘手術(shù)外觀照；B.彈性髓內(nèi)釘術(shù)中正位透視圖像；C.彈性髓內(nèi)釘術(shù)后DR正位片；D.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DR正位片

B組：以骨折端為中心沿鎖骨上緣或前緣走行取長(zhǎng)約12～16cm切口，逐層切開(kāi)直達(dá)骨折端，清理血腫或嵌插的軟組織，盡量少剝離骨膜和軟組織，保護(hù)碎骨折片的血供，較大碎骨塊用拉力螺釘固定，較小的用可吸收線通過(guò)其附著骨膜或軟組織進(jìn)行縫扎捆綁固定，不強(qiáng)求為達(dá)到解剖對(duì)位而過(guò)多剝離周圍軟組織。骨折端復(fù)位后臨時(shí)固定，根據(jù)骨折部位及粉碎情況選用合適長(zhǎng)度的重建鋼板，先用模板套出需要預(yù)彎鋼板的形狀，再將選用的鋼板進(jìn)行折彎固定于鎖骨上方或前方。保證骨折端兩端至少各有2枚螺釘雙皮質(zhì)有效固定，視骨折線情況中央孔空置。直視下骨折端位置好、內(nèi)固定位置正確、活動(dòng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好后，沖洗切口，逐層縫合，鋼板手術(shù)病例影像詳見(jiàn)圖2。

圖2 鋼板手術(shù)病例影像圖A.鎖骨中段粉碎性骨折術(shù)前DR正位片;B.鎖骨術(shù)后DR正位片

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1天，前臂懸吊帶懸吊患肢，術(shù)后3～5天疼痛減輕即開(kāi)始術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，根據(jù)骨折粉碎程度及內(nèi)固定情況術(shù)后2～3周進(jìn)行術(shù)側(cè)肩肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月常規(guī)復(fù)查患肢肩關(guān)節(jié)正位X線復(fù)查，術(shù)后每月定期門診復(fù)診，了解骨折愈合情況，一旦查體達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)即行X線攝片，明確并記錄骨折愈合時(shí)間。

4.觀察指標(biāo)：(1)圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)情況(切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間)及骨折愈合時(shí)間。(2)肢體功能：CM 評(píng)分于術(shù)后1年評(píng)估患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能，分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié) 果

1.兩組患者一般情況比較：納入的所有患者進(jìn)入結(jié)果分析，無(wú)脫落。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較：A組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間方面明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月患側(cè)肩關(guān)節(jié)CM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3.兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：A組術(shù)后并發(fā)癥15例，主要為皮膚刺激(9例)、髓內(nèi)釘退釘/鋼板失效(4例)、切口局部感覺(jué)減退(1例)和骨折愈合延遲(1例)。B組術(shù)后并發(fā)癥11例，主要為切口局部感覺(jué)減退(6例)、傷口淺表感染(3例)、骨折愈合延遲(2例)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.963,P=0.326)。

討 論

隨著生活水平的提高，人們對(duì)鎖骨骨折這類近體表部位的骨折，要求解剖復(fù)位，并更關(guān)注骨折后的功能和外觀。骨折復(fù)位的目的是使骨折盡量恢復(fù)至正常的解剖位置，以利于最大限度地恢復(fù)功能和外形美觀。而鎖骨粉碎性骨折的非手術(shù)治療不能維持確切的固定和良好的位置，使得碎裂的骨塊可能造成進(jìn)一步的損傷，例如損傷血管、神經(jīng)、刺破皮膚等。骨折畸形明顯，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)上肢功能可產(chǎn)生一定的影響；后期可能會(huì)導(dǎo)致畸形愈合、短縮等，改變胸鎖關(guān)節(jié)的靜息角，引起胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)力學(xué)改變，增加關(guān)節(jié)炎發(fā)生率；發(fā)生畸形愈合，若斷端產(chǎn)生大量骨痂還可能導(dǎo)致胸廓出口綜合征等神經(jīng)血管病變[1]。所以積極手術(shù)治療粉碎性鎖骨骨折，以達(dá)到解剖復(fù)位、恢復(fù)長(zhǎng)度、減少并發(fā)癥、恢復(fù)肩部正常功能的目的。手術(shù)治療已成為目前的主流。

1.手術(shù)方法選擇：鎖骨中段骨折的手術(shù)方法主要為髓內(nèi)的中心固定和鋼板的偏心固定兩大類。髓內(nèi)釘固定技術(shù)可以避免損傷骨膜，保護(hù)骨折端周圍的血供和神經(jīng)組織，利于骨折愈合，彈性髓內(nèi)釘?shù)臉?gòu)造符合鎖骨的生物學(xué)特性，彈性好，擁有良好的抗扭轉(zhuǎn)及抗彎曲的作用，可以更好地適應(yīng)鎖骨彎曲的形狀。本研究髓內(nèi)釘組采用骨折斷端處做一小切口手指引導(dǎo)下輔助復(fù)位，因閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定技術(shù)難度大，特別是粉碎性骨折，多轉(zhuǎn)為切開(kāi)復(fù)位[2]。

重建鋼板適用于粉碎性鎖骨骨折，能夠根據(jù)鎖骨的不規(guī)則形態(tài)進(jìn)行塑形，提供適合鎖骨和骨折形狀的輪廓，使鋼板能緊貼骨面并起張力帶固定效應(yīng)以獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定效果。對(duì)骨折處要承受多方面機(jī)械壓力時(shí)，如對(duì)抗彎曲及旋轉(zhuǎn)剪力，利用鋼板的軸向支撐克服軸向應(yīng)力，能更有效地達(dá)到可靠、穩(wěn)定的固定，術(shù)后可較早地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于功能恢復(fù)。但是這種手術(shù)方式需要術(shù)中進(jìn)行大切口及廣泛軟組織剝離，會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如感染、內(nèi)固定物失敗、鎖骨上神經(jīng)損傷、骨不連等[3]。

2.愈后及并發(fā)癥情況：A組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間方面明顯優(yōu)于B組。因髓內(nèi)釘固定是微創(chuàng)切口，避免骨折斷端大面積剝離，保護(hù)了骨折斷端血運(yùn)及骨膜，利于骨折愈合。而鎖定鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定雖然獲得解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，但術(shù)中剝離骨折塊與周圍附著的軟組織，影響骨折愈合[4]。因此，彈性髓內(nèi)釘在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院日及術(shù)后骨折愈合時(shí)間方面更具有優(yōu)勢(shì)[5]。但二者之間也存在爭(zhēng)議，Jorgensen等[6]、Andrade等[7]研究表明，彈性髓內(nèi)釘與鎖定鋼板在治療鎖骨骨折愈合時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

并發(fā)癥方面，A組主要為皮膚刺激、退釘，1例出現(xiàn)骨折延遲愈合；B組主要為切口局部感覺(jué)減退、傷口淺表感染，2例出現(xiàn)骨折延遲愈合；A組出現(xiàn)髓內(nèi)釘退釘現(xiàn)象，均發(fā)生在術(shù)后6周后開(kāi)始進(jìn)行適度外展肩關(guān)節(jié)鍛煉且骨折尚未愈合時(shí)，給予適度制動(dòng)、減少肩外展活動(dòng)可避免進(jìn)一步發(fā)生退釘；1例出現(xiàn)骨折延遲愈合者給予手法向內(nèi)擠壓復(fù)位，并制動(dòng)及上肢懸吊帶固定1個(gè)月后復(fù)查，考慮與骨折斷端固定不確切、活動(dòng)度較大有關(guān)；根據(jù)骨折愈合情況再指導(dǎo)下一步康復(fù)鍛煉。對(duì)于有明顯皮膚刺激癥狀且骨折已愈合者，可在局麻下取出。Eickhoff等[8]研究也證實(shí)髓內(nèi)釘向內(nèi)側(cè)移位是其治療鎖骨骨折的主要并發(fā)癥。B組出現(xiàn)切口局部感覺(jué)減退癥狀，考慮與大切口致術(shù)中損傷鎖骨上神經(jīng)或周圍皮神經(jīng)有關(guān)[9,10]。既往研究顯示鎖骨中段骨折術(shù)后造成鎖骨上神經(jīng)損傷可導(dǎo)致其支配區(qū)感覺(jué)障礙，與本研究結(jié)果吻合[11]。有3例出現(xiàn)切口淺表感染，表現(xiàn)為局部紅腫，無(wú)特殊滲出液，給予傷口消毒換藥，并行細(xì)菌培養(yǎng)及敏感抗生素使用后治愈。研究表明，鎖骨采用鋼板內(nèi)固定術(shù)后存在一定的感染率[12]。另有2例出現(xiàn)骨折延遲愈合考慮與骨折斷端組織剝離較多、影響折端周圍血運(yùn)有關(guān)，給予制動(dòng)及上肢懸吊帶固定、口服促進(jìn)骨折愈合藥物治療后骨折愈合。

3.功能康復(fù)情況：兩組術(shù)后12個(gè)月CM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，鎖定鋼板與彈性髓內(nèi)釘治療鎖骨中段骨折術(shù)后長(zhǎng)期肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7, 13]。張峻瑋等[14]研究發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定組患者術(shù)后3個(gè)月DASH評(píng)分和Constant評(píng)分均差于鎖定鋼板組；鎖定鋼板進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定具有解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定等優(yōu)勢(shì)，比髓內(nèi)釘固定具有更好的生物力學(xué)強(qiáng)度，術(shù)后可早期功能鍛煉[15～17]。而彈性髓針由于斷端存在微動(dòng)，術(shù)后早期需制動(dòng)，短期內(nèi)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。而鎖骨內(nèi)固定手術(shù)的最嚴(yán)重并發(fā)癥是內(nèi)植物移位和二次手術(shù)翻修，這需要醫(yī)生多提高手術(shù)技巧并合理選擇手術(shù)方案[18]。

綜上所述，采用彈性髓針與重建鋼板均為治療鎖骨中段骨折確切有效的方法，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要醫(yī)生合理選擇。