鄧春燕，馮朝霞，龍治峰，莫中成，謝遠杰南華大學應用解剖與生殖醫(yī)學研究所，南華大學衡陽醫(yī)學院組織學與胚胎學教研室，湖南衡陽 4000；衡陽市中心醫(yī)院 婦產科，湖南衡陽 400

1 病例資料 31歲孕婦，孕0產0，因“停經(jīng)33周+5 d，不規(guī)則腹脹痛2 h”于2017年11月6日入衡陽市中心醫(yī)院就診。預產期為2017年12月20日?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，因原發(fā)性不孕于2017年3月在中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院行“體外授精-胚胎移植”技術受孕。孕2個月時B超提示：宮內早孕，雙胎(絨毛膜性不清)。2017年10月13日當?shù)蒯t(yī)院B超提示：宮內混合性包塊，考慮寄生胎，羊水過多。10月16日四維彩超提示：宮內妊娠，橫位，雙活胎，胎兒均小于孕周，胎兒左側雙回聲改變，考慮無心畸胎序列綜合征并雙下肢水腫。11月6日衡陽市中心醫(yī)院門診彩超提示：考慮宮內三胎(雙羊膜囊雙活胎，其第三胎兒停育，考慮無心畸胎？)，胎兒一測值相當于30周大小，胎兒二測值相當于31周大小。

入院當天行剖宮產術，娩出2活胎和1畸形死胎。胎兒一出生情況：早產兒貌，Apgar評分1 min 8分、5 min 9分；出生后1周心臟彩超顯示動脈導管未閉(大動脈水平左-右分流)，卵圓孔未閉(房水平右-左分流)；顱腦彩超顯示大腦實質局部回聲稍增強。胎兒二出生情況：早產兒貌，Apgar評分1 min 7分、5 min 9分；11月7日胸片提示新生兒肺改變可能；11月15日心臟彩超顯示三尖瓣輕度反流；顱腦彩超顯示大腦實質局部回聲稍增強。胎兒三出生時已死亡，發(fā)育畸形，頭端有外形似頭部的球團狀組織(圖1)，經(jīng)組織學檢查均為結締組織(圖2A)；胸部以上均未發(fā)育，可見部分軀干和發(fā)育不全的左上肢，左手僅4個手指；腹部可見被羊膜包裹一團管狀結構，后經(jīng)組織學切片確認管狀結構為腸管(圖2B)，表明該畸形兒存在先天性臍疝。未見臍帶形成，透過臍部羊膜可見直徑約1.0 mm及0.5 mm的血管各1根，經(jīng)組織學切片確認為反向灌注的臍動脈及伴行的臍靜脈(圖2C)。雙下肢特別是右下肢肥大腫脹，右足并趾畸形，左足僅4個腳趾(圖1C)。做矢狀切面未見胸腔及心包腔、心臟形成(圖1B)。

圖 1 畸形胎兒大體觀 A：頭側觀； B：矢狀切面觀； C：腹側面觀

圖 2 畸形胎兒部分組織HE染色結果 A：頭部皮膚與皮下組織； B： 臍部腸管； C：臍部存在的單獨臍動脈及伴行的臍靜脈(藍箭頭：臍動脈；綠箭頭：臍靜脈)

2 討論 無心畸胎序列征(twin reversed arterial perfusin sequence，TRAP)，是一種極其罕見的妊娠，是單絨毛膜性雙胎的獨特并發(fā)癥，在單絨毛膜性雙胎妊娠中的發(fā)生率為1%，大約每35 000例正常妊娠中有1例發(fā)生。TRAP發(fā)生在三胎妊娠中的概率僅有8%左右[1]。TRAPS雙胎之一心臟缺如，殘留或無功能。最顯著的特征是結構正常的泵血胎以一種反相矛盾的方式通過一根胎盤表面動脈—動脈吻合向寄生的無心胎供血。無心畸胎兒可以分為以下4類：1)無頭無心型；2)有頭無心型；3)無形無心型；4)有部分頭無心型[2]。正常胎兒稱為“泵”血兒，無心胎兒稱為受血兒，“泵”血兒需要向受血兒進行逆向泵血[3]。本例發(fā)生在應用了“體外授精-胚胎移植”技術后產生的三胞胎中，既往國內未見有相關文獻的報道。本例從外形來看，顏面未發(fā)生，胸部以上均未發(fā)育，可見部分軀干和發(fā)育不全的左上肢，左手僅4個手指，經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)未形成胸腔及心包腔、心臟，從外形及解剖結果判斷屬于最常見的無頭無心型。

有研究認為TRAP發(fā)病機制與雙胎之一血流異常灌注有關[4]?！氨谩毖獌合蚴苎獌耗嫦虮醚?，其含氧量較低，導致受血兒營養(yǎng)和血液中氧供應不足。不斷增加的灌注需求使雙胎“泵”血兒面臨高輸出量心衰和積水的風險。這種對雙胎“泵”血兒的風險隨著雙胎的增大而增加。“泵”血兒的圍生期死亡率可高達50% ～ 70%[5]。在本例中，頭端有外形似頭部的球團狀組織，臍部羊膜肉眼可見1根直徑約1.0 mm的血管，證實為單根的臍動脈。上述發(fā)病機制也完全可以解釋本例表現(xiàn)出來的雙下肢腫脹、頭顱及上肢、心臟未發(fā)育的外形特征。有研究認為心管融合障礙也是其致病原因[6]。

目前診斷TRAP的首選產前超聲檢查。根據(jù)超聲檢查對TRAP早診斷、早治療，提高“泵”血兒生存率。同時也需要臨床醫(yī)師通過加強對雙胎妊娠，尤其是單絨毛雙膜妊娠的管理，對TRAP盡早治療，爭取降低圍生期死亡率，改善“泵”血兒的預后[7]。由于TRAP大多發(fā)生在單絨毛膜雙胎中，早孕期TRAP的診斷可進行超聲檢查判斷多胎妊娠絨毛膜數(shù)及羊膜個數(shù)，降低漏診率[8]。孕中、后期TRAP診斷的直接征象在于對無心畸胎兒的觀察[9]?！氨谩毖獌阂灿休^高的概率發(fā)生結構異常，其染色體出現(xiàn)異常的概率約為9%，應對其進行仔細的結構篩查及染色體檢查。為改善雙胎“泵”血兒的結局，應每周使用超聲和多普勒血流進行胎兒監(jiān)測，以尋找胎兒積水的體征。如果有預先積液的證據(jù)，應將超聲頻率增加到每周兩次。本例孕婦在孕早期(第8周)超聲檢查中發(fā)現(xiàn)絨毛膜性不清的現(xiàn)象，但孕婦及其家屬未引起足夠的重視，未能定期進行超聲診斷復查，且沒有采取任何干預措施，直至孕30周左右才經(jīng)彩超檢查考慮診斷為TRAP，錯過了最佳治療時機。

研究發(fā)現(xiàn)，泵血兒的代償能力遠不及心臟健康的胎兒，發(fā)生心力衰竭的可能性也相對增加；從泵血兒處汲取的血量更多，導致泵血兒心臟負擔增加。提示“泵”血兒將預后不良[10]；羊水量的多少也會影響“泵”血兒的預后，若無心畸胎兒血流自然阻斷，則“泵”血兒預后較好[11]。本例羊水量過多，其中無心畸胎兒導致其他胎兒發(fā)生了動脈導管未閉、卵圓孔未閉的畸形，如早期診斷明確并采取積極治療措施，可能會降低其不良影響[12]。建議在單絨毛多胎妊娠合并TRAP的情況下，監(jiān)測所有胎兒的血流動力學狀態(tài)，以預測任何復雜的血管相互作用。

TRAP的侵入性治療方法包括射頻消融減胎術、胎兒鏡下激光治療、胎兒鏡下結扎臍帶等。其中射頻消融減胎術最為常用。射頻消融是用來凝固臍帶底部的腹壁，而不是直接凝固臍帶本身。TRAP病人應用射頻消融后可用超聲波脈沖多普勒檢查，若檢查不到有臍帶血流，即可認為阻斷成功，此時泵血胎兒存活率高達85%[13]。

目前TRAP受到已越來越多關注，發(fā)生于三胎中的TRAP診斷十分復雜。產科醫(yī)師應對TRAP患者盡早做出診斷，采取適當?shù)闹委煼桨?，降低圍生期死亡率，以改善“泵”血兒的預后。由于有高度發(fā)達的超聲檢查技術，絨毛膜類型最早可在妊娠11周時診斷出來。因此在早孕期應做超聲檢查，以發(fā)現(xiàn)所有的單絨毛妊娠，必須用多普勒隨訪檢查，以避免漏診無心畸胎。產前超聲應由放射科醫(yī)生進行嚴格分析，任何異常腫塊以及正常胎兒的存在都不應被忽視。