曾娟花，沈 艷*，唐 紅，金丹鳳，連 真

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200032）

糖尿病是由各種原因引起的以血糖增高為主要表現(xiàn)的慢性代謝性疾病。目前對(duì)于糖尿病發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為有遺傳及環(huán)境兩種因素。隨著對(duì)2型糖尿病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深化，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制及病因的相關(guān)猜想及學(xué)說(shuō)較多，而比較受認(rèn)可的是炎癥學(xué)說(shuō)。炎癥反應(yīng)參與了胰島素抵抗（IR）與血管內(nèi)皮功能紊亂。糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”的范疇，瘀血貫穿始終，痰瘀互結(jié)而致心悸、胸痹、中風(fēng)、水腫、痹癥、痰證、脫疽等變癥叢生。中醫(yī)藥在改善痰瘀癥患者的臨床癥狀方面有一定的優(yōu)勢(shì)。我院自制制劑泄?jié)峤抵曰钛ǜ⒒敌節(jié)釣橹蝿t，使用歷史悠久，具有臨床應(yīng)用和研究基礎(chǔ)。本研究進(jìn)一步觀察泄?jié)峤抵瑢?duì)2型糖尿病痰瘀證患者炎性細(xì)胞因子的影響作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月－2018年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診和住院患者中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者60例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各30例。治療組，男21例，女9例，平均年齡（61.47±9.37）歲，平均病程（10.33±5.10）年，平均BMI（24.11±2.92）kg/m2；對(duì)照組，男19例，女11例，平均年齡（62.23±10.57）歲，平均病程（12.96±7.37）年，平均BMI（24.78±3.83）kg/m2。2組性別、年齡、病程以及治療前BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用WHO（1999年）2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)辨證診斷參考《消渴?。ㄌ悄虿。┲嗅t(yī)分期辨證與療效評(píng)定參考標(biāo)準(zhǔn)》[2]擬定：痰濕證，1）胸悶脘痞；2）納呆嘔惡；3）形體肥胖；4）全身困倦；5）頭脹肢沉；6）舌苔或厚或膩。具備2項(xiàng)即可診斷。血瘀證，1）定位刺痛，夜間加重；2）口唇、舌暗或紫暗、瘀斑，舌下脈紫怒張；3）肌膚甲錯(cuò)；4）肢體麻木。有1項(xiàng)可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)，符合西醫(yī)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)消渴病痰濕證、血瘀證的辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)；符合年齡18～80歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)，不符合以上入選標(biāo)準(zhǔn)的患者；1型糖尿?。蝗焉锘虿溉槠趮D女及可能對(duì)本藥過(guò)敏者及精神病患者；合并急性心、腦血管病變者，合并腫瘤、活動(dòng)性炎癥、免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病等其他原發(fā)性疾病者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙的2型糖尿病患者；需要使用阿司匹林等抗炎藥物者；近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂者，和合并其他慢性炎癥及其他急性感染者。

1.4 治療方法 2組均予以糖尿病健康教育、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及常規(guī)降糖治療，治療組加用泄?jié)峤抵?，每?片，每日3次，餐后服用，2組療程均為12周。藥物組成及來(lái)源：泄?jié)峤抵M成為大黃、黃連、水蛭等，由我院藥劑科制備，滬藥制字Z05170729。

1.5 觀察指標(biāo) 療效性指標(biāo)：所有病例治療前后均記錄中醫(yī)證候積分，檢測(cè)2組空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、空腹及餐后2小時(shí)C肽和胰島素、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10。治療前記錄身高、體質(zhì)量并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，參照文獻(xiàn)[3]關(guān)于糖尿病的中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.6 安全性評(píng)價(jià) 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。不良反應(yīng)：時(shí)間、類(lèi)型、程度、發(fā)生率，隨時(shí)記錄。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)軟件IBM SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用t檢驗(yàn)比較，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn) 。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血糖指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后血糖指標(biāo)比較（±s，n=30） mmol/L

表1 2組治療前后血糖指標(biāo)比較（±s，n=30） mmol/L

注：與治療前比較，## P＜0.01

2.2 2組治療前后C肽、胰島素水平比較 見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后細(xì)胞因子水平比較 見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后C肽、胰島素水平比較（±s，n=30） pmol/L

表2 2組治療前后C肽、胰島素水平比較（±s，n=30） pmol/L

注：與治療前比較，## P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

表3 2組治療前后細(xì)胞因子水平比較（±s，n=30） pg/mL

表3 2組治療前后細(xì)胞因子水平比較（±s，n=30） pg/mL

注：與治療前比較，## P＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P＜0.01

2.4 2組治療前后中醫(yī)證侯評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證侯評(píng)分比較（±s，n=30） 分

表4 2組治療前后中醫(yī)證侯評(píng)分比較（±s，n=30） 分

注：與治療前比較，## P＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P＜0.01

2.5 2組中醫(yī)證候療效結(jié)果比較 見(jiàn)表5。

表5 2組中醫(yī)證候療效結(jié)果比較（n=30） 例

2.6 安全性評(píng)價(jià) 在整個(gè)治療過(guò)程中，2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

消渴病病因復(fù)雜，稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等都可以導(dǎo)致消渴病，其中瘀血的病理改變發(fā)生于消渴的自始至終。隨著現(xiàn)代人生活水平的提高，臨床發(fā)現(xiàn)糖尿病肥胖患者占比較大，“肥人多痰”是中醫(yī)的經(jīng)典理論之一。消渴病患者，多為肥滿之人，而肥滿實(shí)為痰濕之外象，過(guò)食膏粱酒醴而導(dǎo)致中焦失于健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，阻于絡(luò)道，影響津液化生及輸布,發(fā)為糖尿病。正如《素問(wèn)奇病論》中記載：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！敝赋龆嗍撤矢屎裎叮碉媰?nèi)勝，脾胃運(yùn)化失司，導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。唐容川在《血證論》中記載：“瘀血在里則渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴，名曰血渴，瘀去則不渴矣”“血積既久，亦能化為痰水”，說(shuō)明瘀血亦可為消渴病病因之一，且痰瘀可互為因果，互相影響?！疤怠迸c“瘀”在糖尿病病程中互相影響，互成因果，痰濕內(nèi)停阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，久而成血瘀，瘀血久停而津血凝聚，痰濁內(nèi)生，最終痰瘀互結(jié)。而“痰”與“瘀”的關(guān)系，歸根結(jié)底也是“津”與“血”的關(guān)系，“津血同源”，因此亦有“痰瘀同源”之說(shuō)。2者既是消渴病病程中的病理產(chǎn)物，亦是繼發(fā)性病因之一，可單獨(dú)為患，亦可相兼為病。隨著消渴病日久，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，痰瘀互結(jié)，變證百出。

近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于2型糖尿病及其并發(fā)癥的研究不斷深化。研究[4-5]發(fā)現(xiàn)炎癥因子及脂肪細(xì)胞因子參與了2型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，機(jī)制為炎癥因子可能導(dǎo)致機(jī)體的胰島素抵抗及血管的內(nèi)皮功能紊亂，導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而促進(jìn)糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。臨床研究及大量臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示[6-8]，2型糖尿病患者IL-6、CRP等炎性細(xì)胞因子水平明顯高于對(duì)照組，多種炎性細(xì)胞因子對(duì)2型糖尿病的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)作用。這種慢性的、持續(xù)的、低度的、非特異性的炎癥狀態(tài)在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用，其與中醫(yī)學(xué)中整體觀念、氣血津液等理論有著許多的一致性，為從中醫(yī)角度研究糖尿病提供了理論和臨床研究的切入點(diǎn)。在糖尿病的病變過(guò)程中，“炎癥因子”這一脈道受損的始動(dòng)因素與痰瘀有著密切關(guān)聯(lián)，諸多研究也揭示了炎癥因子與痰瘀的相關(guān)性。王憶黎等[9]將糖尿病中醫(yī)病機(jī)歸納為虛、痰、瘀、毒四端，認(rèn)為2型糖尿病的“本虛”，是機(jī)體產(chǎn)生炎癥因子的基本條件，而炎癥因子又是臟腑機(jī)能失常，痰、瘀、毒成聚而發(fā)生炎性反應(yīng)過(guò)程中，隨之而生的病理性標(biāo)志產(chǎn)物。研究[10-12]認(rèn)為痰濕體質(zhì)是低度炎癥發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，痰飲、瘀血是低度炎癥的主要病理產(chǎn)物。炎癥導(dǎo)致胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞凋亡與2型糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生，“痰瘀”又與胰島素抵抗和糖尿病血管炎性損傷關(guān)系密切[13-14]，因此從“痰瘀”論治糖尿病，可能具有減輕2型糖尿病患者慢性炎癥狀態(tài)，延緩或減輕其胰島素抵抗和糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展的作用。

我院內(nèi)分泌科運(yùn)用泄?jié)峤抵委?型糖尿病取得較好的療效，尤其適用于肥胖型2型糖尿病患者。研究[15-17]證明泄?jié)峤抵粌H具有降糖療效，還具有減輕體質(zhì)量、調(diào)節(jié)脂代謝、改善胰島素抵抗等作用。泄?jié)峤抵俏以旱淖灾浦苿?，是以張仲景的《傷寒論》中的?jīng)典破血方——抵當(dāng)湯[18]為基礎(chǔ)化裁而來(lái)，主要的藥物組成為水蛭、大黃、黃連。方中水蛭味咸、苦，性平，善破血逐瘀，為君藥。大黃味苦、性寒，活血祛瘀，清熱泄?jié)?，為臣藥。黃連味苦、性寒，善清熱燥濕，尤長(zhǎng)于清中焦?jié)駸?，為佐藥。諸藥合用，具有活血化瘀、化痰泄?jié)岬墓π?，適用于2型糖尿病痰瘀證患者。

本研究結(jié)果顯示，泄?jié)峤抵委?型糖尿病痰瘀證患者，能有效降低血糖、胰島素水平，降低炎癥細(xì)胞因子水平，可能對(duì)于改善胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能具有一定的作用，進(jìn)而延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，為探索中醫(yī)藥在治療糖尿病及延緩其相關(guān)并發(fā)癥上提供一種治療方法和思路。