陳廣坤，佟 琳，陳雪梅，李鴻濤

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700）

頸椎病是臨床常見病，多見于伏案工作人員以及老年人，在中醫(yī)古籍記載中散見于痹證、痿證、項(xiàng)強(qiáng)、眩暈等病證。西醫(yī)認(rèn)為本病是由于骨質(zhì)增生、頸椎韌帶鈣化、頸椎間盤萎縮退化等改變刺激或壓迫頸部神經(jīng)、脊髓、血管而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征的綜合征。西醫(yī)臨床分為4種類型，即神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病和交感神經(jīng)型頸椎病，臨床癥狀多以頸部不適、頭暈頭痛、肢體活動(dòng)不利等為主，甚者出現(xiàn)嘔吐、癱瘓等。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，頸椎病的肢體癥狀多為頸部、肩周、上肢的酸楚疼痛、麻木不利、冷痛、怕風(fēng)等，八綱辨證為陰證、寒證，表現(xiàn)為陽氣不足，陰氣盛則引寒而入，即正氣不足，邪氣外干而致。

1 頸椎病陽氣不足病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 經(jīng)絡(luò)循行多陽經(jīng) 頸椎病多以項(xiàng)部不適癥狀為主，頸椎多為陽經(jīng)循行。項(xiàng)，《說文》釋：“頭后也?！鳖i，《說文》：“頭莖也。”《廣韻》對頸項(xiàng)的區(qū)分：“頸在前，項(xiàng)在后。”但是頸椎病的不適癥狀多表現(xiàn)為項(xiàng)部，而不是頸部。所以從“手三陽經(jīng)從手走頭、足三陽經(jīng)從頭走足”的循行來看，均經(jīng)過項(xiàng)部?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載的陽經(jīng)循行：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會(huì)上……其支者，從缺盆上頸，……是動(dòng)則病齒痛，頸腫”“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，旁納太陽之脈……其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆。是動(dòng)則病灑灑振寒……是主血所生病者……頸腫，喉痹”“小腸手太陽之脈，起于小指之端……出肩解，繞肩胛，交肩上；其支者，從缺盆循頸上頰……是動(dòng)則病嗌痛，頷腫，不可以顧，肩似拔，臑似折。是主液所生病者，耳聾、目黃、頰腫，頸、頷、肩、臑、肘、臂外后廉痛”“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥……其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)……是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔，脊痛，腰似折……是主筋所生病者……癲疾、頭囟項(xiàng)痛……項(xiàng)、背、腰、尻、腘腨、腳皆痛，小趾不用”“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……循臑外，上肩……其支者，從膻中上出缺盆，上項(xiàng)系耳后……是動(dòng)則病耳聾渾渾焞焞……是主氣所生病者……肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用”“膽足少陽之脈，起于目銳眥……循頸，行手少陽之前，至肩上……是動(dòng)則病，口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”。手足三陽經(jīng)6條經(jīng)脈均經(jīng)過頸部，且陽經(jīng)病變均產(chǎn)生頸部病變，伴隨頭部與肢體不適癥狀，且癥狀與頸椎病表現(xiàn)相似。

奇經(jīng)八脈中亦有經(jīng)脈經(jīng)過頸項(xiàng)部，多為具有調(diào)節(jié)陽氣功效的經(jīng)脈。首先，督脈為陽脈之海，其脈多次與手足三陽經(jīng)交會(huì)，且經(jīng)脈亦循行于后頸椎中而上于巔頂。《難經(jīng)·二十八難》謂：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}直接沿脊椎經(jīng)過項(xiàng)部，故頸部受督脈和陽經(jīng)氣血的支配。督脈病變，頸椎氣血不足則易受邪害。故《難經(jīng)·二十九難》云：“督脈之病，脊強(qiáng)而厥?！奔炊矫}病變，則脊椎強(qiáng)急痛。此處的“脊”包含頸椎。其次是陽蹺脈亦多次交會(huì)于陽經(jīng)，循行于頸項(xiàng)?！镀娼?jīng)八脈考》載：“陽蹺者，足太陽之別脈……，上會(huì)于太陽、陽維于俞，上行于肩膊外廉，會(huì)手陽明于巨骨，會(huì)手陽明、少陽于肩……，從睛明上行入發(fā)際，下耳后，入風(fēng)池而終。”陽維脈交會(huì)于手、足少陽經(jīng)和督脈，亦循行于頸項(xiàng)，有“陽維為病苦寒熱”之說，而寒熱之證則表現(xiàn)于頭部。陽蹺、陽維兩脈多匯集陽經(jīng)穴位，以調(diào)頸椎氣血陰陽。

可見，頸椎與陽經(jīng)循行關(guān)系最為密切，為氣血津液運(yùn)行的重要通道，尤其是依靠陽氣的溫煦濡養(yǎng)而發(fā)揮其功能，故陽氣不足可引起頸部病變。

1.2 易受邪氣而傷陽 頸為背部之上，頭部之下，屬陽，易遭受風(fēng)、寒、濕、瘀等外邪。風(fēng)為陽邪，輕揚(yáng)開泄，易襲陽位?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸肮史纲\風(fēng)虛邪者，陽受之……，傷于風(fēng)者，上先受之。”故頭頸部在上則易受風(fēng)，風(fēng)為陽邪，腠理開泄而多汗出，多汗則傷血，汗出亦耗氣傷陽，頸部失養(yǎng)而病痙。故《素問·金匱真言論》說：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)?！焙疄殛幮埃讉枤?，且頸部多為外露之處，直接與外界接觸，受寒而陽氣被遏，凝滯血脈?！秱摗诽柌【V領(lǐng)為：“太陽之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！蓖飧酗L(fēng)寒的癥狀就包含頸椎病的強(qiáng)痛。在《金匱要略》中對頸椎病又有了區(qū)分：“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。”而其中剛痙為傷陽，柔痙為傷陰，一為傷風(fēng)，一為傷寒，但不外乎受寒傷陽，汗出耗氣，均為陽氣之不足?！端貑枴く懻摗穼﹃枤獠蛔銓?dǎo)致頸椎病總結(jié)：“陽并于陰，則陰實(shí)而陽虛，陽明虛，則寒慄鼓頷也；巨陽虛，則腰背頭項(xiàng)痛；三陽俱虛，則陰氣勝，陰氣盛則骨寒而痛；寒生于內(nèi)，故中外皆寒?！闭f明陽經(jīng)經(jīng)絡(luò)虛，受風(fēng)寒則病項(xiàng)痛。故無論是外感還是雜病，均指出陽虛受寒是頸椎病發(fā)病的病因。人體陽經(jīng)虧虛則多引寒邪入內(nèi)而惡風(fēng)寒，陽經(jīng)氣虛則行血無力，受寒而血脈痹阻，經(jīng)絡(luò)受阻而頸項(xiàng)強(qiáng)急、頭暈、手足肢體不利。沈衛(wèi)東[1]曾總結(jié)年老陽衰、飲食不節(jié)、起居失常等造成陽氣不足而本虛，風(fēng)寒濕邪侵襲三陽經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致本病，選頸部阿是穴、大椎穴和啞門鼓舞陽氣。

2 針灸通調(diào)陽氣治療頸椎病

2.1 針灸治療選陽穴 筆者根據(jù)全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育教材《針灸學(xué)》[2]所載的361個(gè)穴位對可調(diào)治頸椎病的穴位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果見表1。

研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)治頸椎病的穴位除了陽維脈和陽蹺脈重復(fù)的8個(gè)穴位，共計(jì)39個(gè)穴位，其中陽經(jīng)穴位占到37個(gè)，說明治療頸椎病的穴位集中在陽經(jīng)經(jīng)脈上。其中手、足三陽經(jīng)和督脈上均有穴位主治頸椎病，尤其是足太陽膀胱經(jīng)占到了10個(gè)穴位，其次是手太陽小腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈、陽維脈和手少陽三焦經(jīng)。太陽經(jīng)為陽氣之長，說明調(diào)治太陽經(jīng)最為重要。十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈中除了手太陰肺經(jīng)和手少陰心經(jīng)各占1個(gè)穴位之外，手厥陰心包經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、任脈、陰蹺脈、陰維脈、沖脈、帶脈等陰經(jīng)經(jīng)脈均無治療頸椎病的穴位。說明陽經(jīng)的穴位對頸椎病的治療具有重要的作用，陽經(jīng)穴位溫通經(jīng)絡(luò)的功效能有效改善頸部氣血的供應(yīng)，這也說明頸椎病有陽氣不足的病因。

表1 調(diào)治頸椎病穴位統(tǒng)計(jì)

從治療頸椎病的穴位分布來看多集中在人體四肢和頭項(xiàng)部。根據(jù)“離經(jīng)不離穴”的治療原則，這部分區(qū)域有待新的治療穴位發(fā)掘，尤其是督脈穴位。督脈為陽脈之海，為調(diào)陽氣的重要經(jīng)脈，且獨(dú)行頸椎正中線，其穴位均有調(diào)節(jié)陽氣的功效。臨床治療中發(fā)現(xiàn)人中[3]和印堂[4]均能有效治療頸椎病，可見溫通陽氣對頸椎病的改善具有重要的作用。

2.2 臨床選穴溫通陽脈 針灸臨床治療頸椎病在治法上包含針刺法、艾灸法、電針法、循經(jīng)法、點(diǎn)穴法以及推拿法等，但所選穴位和經(jīng)絡(luò)均以手、足三陽經(jīng)和督脈穴位為主。關(guān)于三陽經(jīng)針法治療頸椎病早在《靈樞·雜病》均有記載：“項(xiàng)痛不可俯仰，刺足太陽；不可以顧，刺手太陽也?！闭f明以陽經(jīng)治療頸椎病有效。而后出現(xiàn)穴位治療，如《針灸甲乙經(jīng)》“頸強(qiáng)身寒，頭不可以顧，后溪主之”，后溪為手太陽小腸經(jīng)穴位。李金牛等[5]根據(jù)脊神經(jīng)定位診斷，結(jié)合手三陽經(jīng)循經(jīng)取穴法采用常規(guī)針刺手三陽經(jīng)治療頸椎病。根據(jù)陽經(jīng)溫陽通絡(luò)的特點(diǎn)，李格格等[6]針刺下都穴與臂合陽穴治療由神經(jīng)根型頸椎病引起肩臂痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·寒熱·經(jīng)脈厥》云：“足少陽脈厥逆，機(jī)關(guān)不利者，腰不可以行，項(xiàng)不可以顧?！敝赋鲎闵訇柦?jīng)脈厥逆，筋急、關(guān)節(jié)不利則發(fā)頸椎病。喻杉等[7]用運(yùn)動(dòng)針刺陽陵泉療法，通少陽氣血達(dá)到治療目的。利用督脈溫陽的特點(diǎn)，駱政杰等[8]以“通督導(dǎo)氣”為大法治療脊髓型頸椎病，兼以益氣、滋腎、化瘀、利濕等治法，取百會(huì)、大椎、神道、至陽、頸夾脊穴等陽經(jīng)穴位以通陽固本，具有較好的療效。劉亞敏等[9]以足太陽膀胱經(jīng)為主選穴治療混合性頸椎病1例顯效。高俊領(lǐng)[10]推拿手法以督脈、手足太陽經(jīng)為主調(diào)治，有效率100%。因此，通過陽經(jīng)溫陽的功效能有效治療頸椎病，說明頸椎病存在陽虛不足的病因。

3 方藥通調(diào)陽氣治療頸椎病

3.1 古方調(diào)陽以祛風(fēng)寒 針對頸椎病的治療首推《金匱要略》，其認(rèn)為頸椎病是外感風(fēng)寒、津液不足、經(jīng)脈失養(yǎng)所致。治療柔痙用栝樓桂枝湯以解肌散寒、調(diào)和營衛(wèi)、清熱生津，剛痙用葛根湯以解肌通絡(luò)、疏散風(fēng)寒。后載方藥多為在此基礎(chǔ)上增加溫經(jīng)散寒藥以增強(qiáng)溫通陽氣的功效，如桂枝附子湯、麻黃加術(shù)湯等。《婦人大全良方·婦人項(xiàng)筋強(qiáng)痛方論第六》治療項(xiàng)強(qiáng)痛用三五七散、追風(fēng)散、蝎附散、都梁丸、木瓜煎等方舒筋活絡(luò)、疏風(fēng)散寒、行氣止痛，用藥多為溫性藥物。后期演變?yōu)闇亟?jīng)散寒、祛風(fēng)除濕治療頸椎病。經(jīng)典方劑為《脾胃論》羌活勝濕湯，由羌活、獨(dú)活、甘草、藁本、防風(fēng)、蔓荊子、川芎組成。治療所謂的“濕邪”，為太陽經(jīng)氣不暢，風(fēng)濕之邪侵襲肌表所致。故李東垣說：“如脊痛項(xiàng)強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔，上沖頭痛者，乃足太陽經(jīng)之不行也，以羌活勝濕湯主之?！焙笫乐委燁i椎病的方藥多具有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕和活血止痛等功效，以溫達(dá)通，以辛散風(fēng)，辛溫止痛?？傊瑴赝枤馐枪欧街委燁i椎病的根本治法。

3.2 臨床遣藥以溫陽 根據(jù)治療頸椎病方藥必須具有溫陽散寒、祛風(fēng)除濕和活血止痛等功效，張紹富[11]治療頸椎病常用單味藥葛根、炒白芍、桂枝和延胡索，以溫經(jīng)活血為主。常用中藥類別以活血化瘀藥、和胃藥、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨藥為主，體現(xiàn)以“氣血為先、祛風(fēng)息風(fēng)、肝腎同治”的治療原則。劉闊等[12]根據(jù)葛根湯加味自擬清陽通脈方治療神經(jīng)根型頸椎病，有效率達(dá)92.85%。王海都等[13]亦根據(jù)葛根湯加味成通陽利濕方：桂枝9 g，黃芪30 g，葛根30 g，白芍20 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，香薷15 g，葶藶子10 g，車前子10 g，薏苡仁10 g，延胡索10 g，川芎10 g，大黃10 g，姜黃10 g，威靈仙10 g。并聯(lián)合中藥外敷（方藥：川烏、草烏、細(xì)辛、桂枝、威靈仙各30 g，當(dāng)歸、透骨草、紅花、續(xù)斷、狗脊各10 g）治療頸椎病，療效顯著。李月華[14]用益氣聰明湯益氣升陽，可有效改善多種類型頸椎病癥狀。王亮[15]運(yùn)用益氣活血方治療脊髓型頸椎病，該方由圣愈湯與桂枝湯化裁而來，具有補(bǔ)益氣血、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之效，實(shí)則溫通陽氣以通絡(luò)。李東紅等[16]認(rèn)為青少年頸型頸椎病是由勞倦傷陽所引發(fā)，筋脈失于濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪趁虛而入客于頸部筋骨，導(dǎo)致局部氣血失和，瘀血痰濕痹阻，致使經(jīng)脈氣血痹阻，不通則痛。治療以整脊調(diào)曲推拿按摩“被動(dòng)”療法加巳時(shí)導(dǎo)引操鍛煉“主動(dòng)”方法相結(jié)合的方式，共同激發(fā)體內(nèi)陽氣，有效調(diào)整頸椎動(dòng)態(tài)平衡。這也說明臨床用藥溫?zé)嵴{(diào)陽氣有助于頸椎病的改善。中成藥頸骨康膠囊[17]全方由溫性藥物葛根、當(dāng)歸、杜仲、川芎、威靈仙、桂枝、獨(dú)活、熟地黃組成，療效良好。經(jīng)研究，中醫(yī)內(nèi)服[18]益氣化瘀補(bǔ)腎，針灸振奮陽氣，加之推拿手法、中藥熱敷溫通筋絡(luò)而改善血液循環(huán)，綜合運(yùn)用此類溫通陽氣的治療方法[19-20]，其效果較單一療法更佳。

臨床用藥以溫通陽氣而祛寒，溫補(bǔ)陽氣以調(diào)氣血，氣血調(diào)和而風(fēng)自滅。因此治療頸椎病必須通調(diào)陽氣才能起到治療作用。

4 臨床意義

4.1 指導(dǎo)預(yù)防保健 頸椎為陽經(jīng)循行必經(jīng)之處，依靠陽氣的溫煦，尤其是手、足三陽經(jīng)和督脈。陽經(jīng)病陽虛則寒，兩寒相招，痹阻氣血?jiǎng)t項(xiàng)強(qiáng)筋痛。故在預(yù)防保健方面應(yīng)顧護(hù)陽氣，飲食不宜寒涼，炒菜時(shí)可放姜以溫胃陽，天寒時(shí)衣著不宜太裸露頸部，可以做八段錦、太極等運(yùn)動(dòng)，舒展筋脈氣血，通調(diào)陽氣。頸椎不適時(shí)可以用溫?zé)嶂锓笾陬i部，如烤電、艾條灸等溫陽散寒。

4.2 指導(dǎo)針灸及方藥選擇 根據(jù)頸椎經(jīng)絡(luò)循行和病因病機(jī)特點(diǎn)可指導(dǎo)針灸與臨床遣方用藥。針刺或艾灸手、足三陽經(jīng)或督脈經(jīng)穴以溫陽散寒可達(dá)到調(diào)治頸椎病的目的。臨床選方以葛根湯、羌活勝濕湯較為常用，以溫通陽經(jīng)之氣，達(dá)到溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕之功效；選溫通陽氣之藥進(jìn)行組方，如溫里藥、補(bǔ)陽藥、解表散寒藥、祛風(fēng)濕藥、補(bǔ)血活血藥等。

因頸椎病的病因病機(jī)是陽氣不足，風(fēng)寒痹阻氣血而發(fā)，故頸椎病無論是從針灸穴位治療還是方藥治療均要溫通陽氣，氣血調(diào)和，風(fēng)寒祛而頸自舒。