萬 娜，吳文君，郭艷嫦，胡慶蘭，劉艷紅

(清遠市婦幼保健院，廣東 清遠 511510)

不孕癥是常見的婦科疾病，有研究表明近六成的不孕癥與女性關系密切，其中20%～50%是因為輸卵管異常所致[1]。因輸卵管病理狀態(tài)所致的不孕呈逐年增長趨勢，臨床醫(yī)師及患者均需要一種能夠很好的評估輸卵管通暢性的檢測方法。經陰道子宮輸卵管四維超聲造影可以顯示輸卵管整個顯影過程，與傳統的X線輸卵管造影、輸卵管通液術、宮腹腔鏡輸卵管通液染色等方法相比，前者可以動態(tài)、直觀地顯示輸卵管形態(tài)、分布、與卵巢對位關系，具有安全、無創(chuàng)、費用較低、次月可以受孕等優(yōu)勢，臨床應用日趨廣泛[2-5]。本文探討經陰道子宮輸卵管四維超聲造影中推注壓力峰值與輸卵管通暢程度的相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2018年8月至2019年12月在清遠市婦幼保健院生殖內分泌不孕專科就診患者274人，自愿接受經陰道子宮輸卵管四維超聲造影檢查，年齡17～48歲，平均年齡(30.73±5.31)歲，其中原發(fā)不孕患者76例，繼發(fā)不孕198例，檢查時間均為月經干凈后3～7 d，該次月經后禁止同房，入組患者術前體溫正常，無急性生殖系統感染，無嚴重全身疾患，有大量肌層及宮旁靜脈叢逆流者排除在外(會影響推注壓力)，所有患者檢查前簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

使用GE公司Voluson E8或E10彩色超聲診斷儀，探頭為RIC 5-9-D，壓力監(jiān)測使用珠海億利達公司造影劑注射裝置YLD-YZ-800，子宮輸卵管超聲造影模式，實時壓力監(jiān)測。使用聲諾維造影劑，其配備方法將0.9%的注射用生理鹽水5 mL加入SonoVue瓶中，通過振搖使其形成均勻的混合液，術前抽取2.5 mL加入20 mL 0.9%生理鹽水中配成造影液。將12號雙腔管氣囊排氣后，插入至宮頸內口，并在氣囊內注入生理鹽水1.5～2.0 mL，經產婦的球囊內徑為1.6 mm，未生育過的受檢者的球囊內徑為1.4～1.5 mm。壓力注射器設置為排氣速度60 mL·min-1，排氣容量2 mL，注液初速度10 mL·min-1，注射液量20 mL，運行速度10 mL·min-1。一級報警壓力40 kPa，二級報警壓力80 kPa，2次報警后停止推注造影劑。一號位注射器位放置20 mL造影劑注射液，二號位注射器位置放置20 mL生理鹽水注射液，排氣，連接雙腔管，雙腔管向患者腹側提拉45°，等待推注。

1.2.2 造影方法

受檢者造影前肌注0.5 mg阿托品以減少疼痛及痙攣。常規(guī)經陰道二維超聲檢查，觀察子宮腔形態(tài)、兩側輸卵管開口位置、雙側卵巢及其周圍情況，設置容積取樣框(扇角179°，容積角120°)，造影開始前，連接三腔管，一側連接宮腔側雙腔管，一端連接壓力注射器端的壓力感受器，一端連接壓力注射器端的造影劑注射器，啟動3 D容積預掃描，進行初始平面定位，掃描范圍包括雙側宮角及卵巢，定位完成后啟動造影模式后開啟4 D，推注1 mL后按下解凍鍵，等待宮腔、輸卵管顯影、盆腔彌散后存圖，退出4 D，立即在造影模式下觀察卵巢造影劑包繞及盆腔彌散情況，并用二維圖像追蹤觀察造影劑在輸卵管中流動情況并存動態(tài)圖像，了解清楚輸卵管情況后，推注5～10 mL生理鹽水繼續(xù)觀察宮腔情況，操作完畢后分析4 D圖像。

1.3 輸卵管是否通暢的診斷標準

1.3.1 輸卵管通暢

注入造影劑時阻力小，壓力曲線平緩，壓力峰值低，并且無明顯返流；4 D造影圖像顯示輸卵管顯影連續(xù)，走行自然柔順，卵巢周圍見環(huán)狀強回聲，盆腔及子宮卵巢周圍因造影劑的彌散，可見均勻分布的強回聲。

1.3.2 輸卵管阻塞

近中段阻塞：推注造影劑時壓力曲線上升陡直，壓力峰值高，宮腔可見較多造影劑殘留，4 D造影圖像顯示輸卵管走行區(qū)不顯影或近中段部分顯影，顯影纖細不連續(xù)。遠段阻塞：包括輸卵管壺腹部或漏斗部，一般為輸卵管漏斗部即傘端粘連導致阻塞，推注造影劑時阻力不大，壓力曲線上升平緩，壓力峰值稍高，4 D造影圖像顯示輸卵管全程顯影，遠端膨大并較多造影劑聚積，卵巢周圍無造影劑強回聲聲像，造影結束后觀察盆腔內無造影劑強回聲。

1.3.3 輸卵管通而不暢

注入造影劑時有阻力，壓力曲線上升較陡直，4 D造影圖像顯示輸卵管顯影纖細、不連續(xù)，卵巢周圍造影劑量少，呈點或短線或半環(huán)狀強回聲分布，盆腔可見少量造影劑強回聲。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，多項無序分類變量組間對比用Kruskal-Wallis H秩和檢驗，兩組間分類變量對比采用t檢驗進行比較，取P<0.05有統計學意義。

2 結 果

表1 雙側輸卵管同等類型通暢度推注壓力峰值

注：各組組間對比F=131.1，P<0.0001，組間多重比較檢驗差異明顯；以雙側通暢組作為對照組，與雙側遠段阻塞組比較P=0.1186>0.05，兩組間對比無明顯差異，與其余兩組對比P<0.05，差異明顯。

1)輸卵管情況274例患者中(一側輸卵管缺失者計入該側近端阻塞)，153例雙側輸卵管通暢，37例輸卵管雙側阻塞(其中雙側近中段阻塞16例，雙側遠端阻塞11例，一側遠端一側近中端阻塞10例)，10例輸卵管雙側通而不暢，42例一側通暢一側阻塞，12例一側通暢一側通而不暢，20例一側阻塞一側通而不暢。其中雙側為同等類型通暢度的輸卵管共190例，推注壓力峰值見表1。

2)一側輸卵管通暢，另一側輸卵管不同阻塞程度壓力情況見表2。

3)排除一側輸卵管的影響情況，選取一側輸卵管近中段阻塞或切除后數據共64例，統計另一側輸卵管不同通暢程度推注壓力峰值情況見表3。

表2 207例一側輸卵管通暢另一側輸卵管不同阻塞程度壓力情況

注：各組組間對比F=4.760，P=0.0031，組間多重比較檢驗差異明顯；以一側通暢組作為對照組，與一側近中段阻塞組對比P=0.0054<0.05，組間對比有差異，與其余兩組對比P>0.05，組間對比差異不明顯。

表3 64例一側輸卵管近中段阻塞或缺失后另一側輸卵管不同通暢度推注壓力峰值情況

注：各組組間對比F=43.2，P<0.0001，組間多重比較檢驗差異明顯；以一側通暢組作為對照組，與一側遠段阻塞組對比P=0.8407>0.05，組間對比差異不明顯，與其余兩組對比P<0.05，差異明顯。

3 結論與討論

輸卵管結構和功能異常對女性生育功能影響重大，超聲輸卵管造影目前已經成為女性不孕患者常用的檢查方法。經陰道子宮輸卵管四維超聲造影不僅可以通過二維模式于宮角處開始追蹤顯示造影劑在輸卵管內的流動情況，而且可以通過四維造影模式對比觀察，動態(tài)顯示造影劑從宮腔流向宮角、輸卵管、卵巢周圍、最后彌散至盆腔的全過程。以往研究[6-9]認為該方法可以有效評估輸卵管通暢性，近年來研究[10-13]發(fā)現應用推注壓力峰值評估輸卵管通暢性時，隨著輸卵管阻塞程度的增加，造影劑推注壓力峰值越大，造影劑推注壓力值有助于為輸卵管通暢性評估提供客觀參考指標，壓力峰值的測定可作為輸卵管通暢性的半定量指標，但沒有將輸卵管雙側不同通暢及阻塞部位情況與推注壓力峰值的相關性作進一步闡述。

本研究結果顯示，按雙側輸卵管同等通暢度分組所測得的推注壓力峰值進行分析，雙側通暢組與雙側遠段阻塞組P=0.118 6>0.05，兩組間對比無明顯差異，其原因是輸卵管遠段即壺腹部解剖結構相對特殊，該段管壁較薄且范圍大，管腔較寬[14]，可以容納較多造影劑而不產生太高的壓力，導致雙側遠段阻塞組與雙側通暢組推注壓力峰值無明顯差異。其余任一兩組間對比P<0.05，差異明顯，其余各組壓力關系為雙側通暢組<雙側通而不暢組<雙側近中段阻塞組，雙側輸卵管同等通暢情況下推注壓力峰值可較好地反映輸卵管通暢程度，壓力值與輸卵管通暢性呈負相關，隨著輸卵管通暢程度的下降，推注壓力峰值增加。本組中11例雙側遠段阻塞的患者，推注壓力峰值均值為33.68 kPa，提示造影時即使推注壓力不高，也應對輸卵管遠段進行詳細觀察，注意是否有造影劑在輸卵管遠段聚積，并觀察雙側卵巢的包繞情況。雙側輸卵管遠段阻塞時，造影劑推注壓力峰值不高，造影劑于宮角處流動順暢并可以進入輸卵管，但在輸卵管遠段聚集并卵巢周圍無造影劑強回聲包繞；而雙側輸卵管通暢時可見造影劑迅速通過輸卵管環(huán)狀分布于卵巢周圍及盆腔間隙中。

以往的研究中[15]并沒有具體分析阻塞部位不同時推注壓力峰值的改變，本研究細化雙側輸卵管不同的阻塞程度及部位并分組，對比推注壓力峰值的改變，從表2中看出當一側輸卵管通暢時，另一側輸卵管近中端阻塞會導致推注壓力峰值稍增高，而如果另一側是遠段阻塞或通而不暢時，推注壓力峰值的均值沒有明顯升高，與通暢組組間對比P=0.866 1>0.05，組間對比差異不明顯。導致的原因可能是一側輸卵管通暢的情況下，推注的造影劑可以快速從通暢一側的輸卵管流出，另一側輸卵管通暢性并不會對推注壓力峰值產生較大的影響，此時壓力推注峰值重疊交叉區(qū)間較大，難以作為半定量指標，該觀點與強也[16]等人的研究結果相近，由此可見當一側輸卵管通暢時，評估另一側輸卵管通暢性不應該僅參照推注壓力峰值，而應同時觀察輸卵管顯影及卵巢早期包繞的情況。

當輸卵管一側近段堵塞或者缺失時，只關注一側輸卵管，此時情況變得簡單，通暢組、通而不暢組、近中段阻塞組推注壓力峰值呈明顯遞增，該3組間對比差異明顯，說明此時單側輸卵管的通暢性與推注壓力峰值之間呈良好的負相關。表3中通暢組與遠段阻塞組間對比推注壓力峰值接近，P=0.840 7>0.05，兩組間對比差異不明顯，這也與輸卵管壺腹部解剖結構有關。而輸卵管近中段管腔狹小，容量負荷差，當輸卵管近中段阻塞時會產生較高的推注壓力，本組雙側近中段阻塞16例，推注壓力峰值均值為77.33 kPa，遠段阻塞組推注壓力峰值為38.11 kPa，可見對于輸卵管阻塞的推注壓力值的評估需要結合輸卵管阻塞部位。

總之，經陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估可以實時顯示造影劑在宮腔至輸卵管內流注的全過程，結合推注壓力測定可以有效評估輸卵管暢通情況。但壓力峰值的高低代表雙側輸卵管的后壓力負荷，不可以單純認為呈簡單的遞增關系，而應該結合每一側輸卵管通暢性及阻塞的部位具體分析，才能為超聲診斷輸卵管通暢性提供客觀、可靠的依據。