李強(qiáng) 林啟承 李俊 唐光華

膿毒癥是一種由機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失控而導(dǎo)致的器官功能障礙綜合癥，目前膿毒癥仍是ICU治療的難點(diǎn)。膿毒癥的治療圍繞抗感染、液體復(fù)蘇、支持治療、免疫調(diào)節(jié)等幾個(gè)方面進(jìn)行，中醫(yī)藥在膿毒癥治療中也扮演著越來越重要的角色[1]。查閱膿毒癥的相關(guān)古代文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)并無膿毒癥的中醫(yī)病名，目前的醫(yī)家普遍認(rèn)為膿毒癥可歸為“外感熱病”范疇，而膿毒性休克可歸于“厥證”或“脫證”的范疇[2-4]。此前，有不少醫(yī)家對(duì)膿毒癥的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證治療進(jìn)行了深入研究，形成了不同的學(xué)術(shù)派別。有醫(yī)家[5]指出虛證貫穿全程及早期全程扶正的治療策略，并在實(shí)踐中取得了一定的治療效果。亦有學(xué)者[6]認(rèn)為膿毒癥患者在不同的狀態(tài)下都具有向虛發(fā)展的趨勢，急性虛證不僅僅是病機(jī)還是發(fā)展趨勢，在治療上需要主抓虛證病機(jī)，根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行早期全程扶正治療。本文擬在前人基礎(chǔ)上，從“趨勢辨治”的理論角度出發(fā)，探討“早期全程扶正”策略在膿毒癥治療中的運(yùn)用，旨在為膿毒癥的中醫(yī)臨床診治提供更多的思路和切入點(diǎn)，希望帶來更多醫(yī)家的思考，以期起到“拋磚引玉”的效果，具體論述如下。

1 “趨勢辨治”的含義

“趨勢辨治”是用于臨床復(fù)雜疾病或危重癥的快速病機(jī)評(píng)估及決策干預(yù)的一種中醫(yī)診療思維。《戰(zhàn)國策》提到：“見兔而顧犬，未為晚也；亡羊而補(bǔ)牢，未為遲也?！彪m然事已發(fā)生，經(jīng)過補(bǔ)救就能防止繼續(xù)受損失；但如果能提前對(duì)可能發(fā)生不良結(jié)局進(jìn)行預(yù)判，早期糾正，未雨綢繆，那么損失則會(huì)更低。急危重癥通常伴隨著起病急、病因復(fù)雜、變化迅速的特點(diǎn)，病情稍有變化，即可能導(dǎo)致治療時(shí)間無法挽回，結(jié)局無法逆轉(zhuǎn)。為應(yīng)對(duì)這一復(fù)雜的特性，“趨勢辨治”理論提出了疾病狀態(tài)趨勢預(yù)測、病機(jī)分析和早期干預(yù)的三大核心思想：即從宏觀的時(shí)間軸評(píng)估疾病的病情及病理生理變化趨勢，不拘于疾病一時(shí)的病理生理變化；以早期辨識(shí)病機(jī)為重點(diǎn)，分析疾病的主要病機(jī)、次要病機(jī)和潛在病機(jī)，識(shí)別疾病核心狀態(tài)；最后有針對(duì)性地進(jìn)行早期干預(yù)，阻斷病勢以改善預(yù)后情況，提高治療效果。

急危重癥的階段治療時(shí)間窗短，變化極快，傳統(tǒng)的六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證和臟腑辨證方法對(duì)病機(jī)進(jìn)行不同階段的深度解剖時(shí)，顯然會(huì)使治療延誤或者缺乏動(dòng)態(tài)性改變，使其在急危重癥的緊張搶救中難以充分發(fā)揮作用。因而急危重癥中醫(yī)治療的重點(diǎn)在于干預(yù)主要病機(jī)，簡化辨治流程和治療方案，同時(shí)兼顧次要病機(jī)和潛在病機(jī)，達(dá)到快速逆轉(zhuǎn)不良發(fā)展趨勢的作用，在惡化之前進(jìn)行重拳猛擊，使病情由急變緩，為下一步治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)及贏得時(shí)間。在“趨勢辨治”的理論中，危重癥的治療除識(shí)別疾病的基本發(fā)展趨勢、核心病機(jī)及進(jìn)行共性化的早期干預(yù)以外，同時(shí)也應(yīng)盡早識(shí)別病者患病前后的生理體質(zhì)狀態(tài)，其可能掩蓋或加速疾病發(fā)展趨勢，結(jié)合患者生理體質(zhì)狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，具有簡化辨證思路、提高治療效率的優(yōu)勢，故個(gè)體化的趨勢治療同樣重要。

2 膿毒癥與趨勢辨治的有機(jī)結(jié)合

膿毒癥是一種可危及生命的急性病理狀態(tài)，且這種疾病狀態(tài)極不穩(wěn)定，有隨時(shí)出現(xiàn)脫證、厥證等不良結(jié)局演變的趨向性。面對(duì)膿毒癥此類急危重癥，其復(fù)雜的病因病機(jī)、快速的疾病發(fā)展及多臟腑功能的受損，使用傳統(tǒng)的辨治手段難以起效，而“趨勢辨治”能從膿毒癥的核心病機(jī)入手，化繁為簡，通過早期實(shí)施干預(yù)治療，提高治療效果?；仡櫮摱景Y病機(jī)研究，王今達(dá)等[7]首先總結(jié)了三個(gè)主要病機(jī)：急性虛證、毒熱證、瘀血證，其中提到膿毒癥急性虛癥不同于“久病則虛”，而是由疫癘邪毒導(dǎo)致的短時(shí)間的正氣急性受損，表現(xiàn)為邪實(shí)未去，正氣已虛。劉清泉教授[8]也提出膿毒癥的根本病機(jī)是“正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯”，其核心病機(jī)為正虛，強(qiáng)調(diào)膿毒癥早期扶正，回陽固脫的重要性。有人指出急性虛證是膿毒癥的重要證候之一，虛證貫穿膿毒癥的全過程，發(fā)病初期即可出現(xiàn)，建議早期及全程扶正[5]。當(dāng)前醫(yī)家普遍認(rèn)為膿毒癥的核心病機(jī)之一為“正虛感邪、正虛邪陷”，扶正是膿毒癥的治療核心。免疫學(xué)研究也證實(shí)，膿毒癥患者可能存在免疫細(xì)胞大量凋亡、樹突狀細(xì)胞(dendritic cell, DC)被抑制無法完成細(xì)胞吞噬及抗原傳遞、線粒體DNA血清濃度改變等多種免疫狀態(tài)，導(dǎo)致從免疫亢進(jìn)迅速轉(zhuǎn)為免疫麻痹，這種復(fù)雜的免疫狀態(tài)可能是導(dǎo)致臟器功能進(jìn)一步衰竭惡化的關(guān)鍵原因[9-11]。膿毒癥免疫麻痹狀態(tài)與其正邪交爭，正氣急劇受損而抗邪無力，邪毒內(nèi)陷的發(fā)展過程相符，從趨勢辨治的角度分析，膿毒癥的主要病機(jī)為“虛證”，一旦發(fā)病，其態(tài)勢便立即朝著邪勝正虛的方向發(fā)展，根據(jù)虛癥狀態(tài)出現(xiàn)的先后順序可以分為以下兩類趨勢。

2.1 實(shí)證起病，虛證貫穿全程

《素問·評(píng)熱病論篇》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”若病患正值壯年，既往無慢性疾病，平素正氣充盈，當(dāng)不慎感受病毒、疫毒或四時(shí)之邪，初起邪正劇烈交爭，以高熱惡寒、瘀血、腑實(shí)不通等外感熱病的實(shí)證為主要表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》亦有云：“少火生氣、壯火食氣。”膿毒癥邪毒暴烈，會(huì)迅速侵蝕正氣，耗傷陰液，在邪正交爭的實(shí)證表現(xiàn)下具有發(fā)展為虛證的潛在趨勢，若無外源正氣相助，很快即轉(zhuǎn)變?yōu)樘搶?shí)夾雜的狀態(tài)，同時(shí)氣虛會(huì)加劇瘀血停滯和腑氣不通的程度，造成惡性循環(huán)。一項(xiàng)膿毒癥臨床回顧性研究表明，此類早期以實(shí)證為主要表現(xiàn)的狀態(tài)約占膿毒癥患者中的20%[12]。

2.2 虛證起病，感邪更虛

有研究表明，合并基礎(chǔ)疾病存在內(nèi)傷基礎(chǔ)的膿毒癥患者，其發(fā)病率更高，死亡率更是正常人的數(shù)倍[13-17]。虛證是外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ)，正盛則病退，正虛則病進(jìn)。如當(dāng)病患合并高齡、腫瘤、慢阻肺或糖尿病等慢性疾病，由于正氣的自然衰退或疾病長期消耗，患病前便已處于正氣已虛、氣血不調(diào)或營衛(wèi)不和的虛證狀態(tài)，極易感邪；當(dāng)不慎感邪后，正虛抗邪無力，邪毒會(huì)更快地耗傷氣血津液，正氣的持續(xù)虧虛導(dǎo)致臟腑功能推動(dòng)無力，加劇瘀血內(nèi)停，腸道瘀積，最終陰陽難以維系而發(fā)展成為厥證；若出現(xiàn)正氣暴脫，陰竭陽亡，臨床可無邪正交爭的外感表現(xiàn)，而直接發(fā)展為脫證，死亡率極高。

3 早期全程扶正的臨證治療思路

從趨勢辨治的角度來看，“虛而感邪正更虛”便是膿毒癥的發(fā)展趨勢，虛證狀態(tài)可以在膿毒癥的所有階段出現(xiàn)，只是程度有所差別，故糾正患者的“虛態(tài)”即為膿毒癥外感熱病的治療核心，多位醫(yī)家[5, 18]也建議除針對(duì)膿毒癥發(fā)病基礎(chǔ)進(jìn)行治療外，應(yīng)施行早期全程扶正策略。通過早期預(yù)判其正氣受損趨勢與程度，以虛實(shí)辨治為綱，辨機(jī)治療，針對(duì)毒熱、瘀血、腑氣不通的病機(jī)進(jìn)行清熱解毒、活血化瘀、通里攻下的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)早期扶正與驅(qū)邪并進(jìn)，使機(jī)體正氣得復(fù)，截?cái)嘈岸緝?nèi)侵之途徑，扭轉(zhuǎn)病危之勢。陳明祺等[19]也提出“益氣溫陽，扶正固本”為截?cái)嗄摱景Y病勢的關(guān)鍵。膿毒癥病勢急，消耗巨大，必須拋棄徐徐漸進(jìn)的滋補(bǔ)調(diào)補(bǔ)思路，選擇使用峻補(bǔ)元?dú)狻⒓睆?fù)正氣的治療方法。峻補(bǔ)元?dú)鈺r(shí)可選擇人參，其具有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、滋陰養(yǎng)血的作用；除此之外，其性質(zhì)平和而不助長熱毒之邪，并能同時(shí)補(bǔ)充津液?，F(xiàn)代研究表明，從人參中提取的人參皂苷具有改善膿毒癥患者的微循環(huán)功能、減輕炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫紊亂的效果；若經(jīng)補(bǔ)益后病勢由急變緩，則改峻補(bǔ)為調(diào)補(bǔ)，運(yùn)化脾胃三焦而不困邪。若病情危殆，中藥難以及時(shí)煎服時(shí)，可隨癥選取如參附注射液、生脈注射液或血必凈注射液，早期使用亦能取得良好的效果[20-22]。臨證時(shí)根據(jù)膿毒癥的趨勢辨治方法，可將其首先分為上述兩種趨勢狀態(tài)，然后再依據(jù)次要病機(jī)、潛在病機(jī)和病理基礎(chǔ)，可細(xì)分為下列四種不同狀態(tài)。

3.1 虛證脫證狀態(tài)

3.2 毒熱狀態(tài)

此類狀態(tài)表現(xiàn)為實(shí)證起病，正氣尚足，抗邪激烈，初起可表現(xiàn)為高熱壯汗、氣促、煩躁、脈數(shù)等毒熱狀態(tài)，在實(shí)證表現(xiàn)之下，又可見患者精神疲倦、乏力、口渴、納差等虛證之象。實(shí)熱之邪易耗傷氣機(jī)，損傷陰液，應(yīng)于清熱解毒的同時(shí)，予以益氣養(yǎng)陰之品，為驅(qū)邪外出提供動(dòng)力保障，以防正氣突然暴脫，邪毒內(nèi)陷而發(fā)為厥脫。

3.3 瘀血狀態(tài)

此類患者起病多以虛實(shí)夾雜為主，常表現(xiàn)為氣息微弱、四肢厥冷、冷汗淋漓、四肢瘀斑瘀點(diǎn)、脈微欲絕等氣脫陽絕、瘀血阻滯的狀態(tài)，臨床常見于膿毒性休克患者，頑固性的低血壓造成多器官灌注不足或彌漫性血管內(nèi)凝血狀態(tài)。氣虛陽微與瘀血停滯互為因果，瘀血狀態(tài)持續(xù)時(shí)間越長，毒素淤積越多，臟腑功能受損越嚴(yán)重，故若單純補(bǔ)益與單純活血化瘀均無法使膿毒癥患者微循環(huán)打通，應(yīng)在活血化瘀之時(shí)，予益氣養(yǎng)血活血之品。

3.4 腑氣不通狀態(tài)

此狀態(tài)可獨(dú)立出現(xiàn)，又可與上述三種狀態(tài)兼而有之，互為因果，相互影響?；颊甙l(fā)病前常有飲食不節(jié)、攝食生冷、腸道功能低下病史，以腹脹、大便不通、干結(jié)、口氣臭穢、小便排除困難等狀態(tài)為主。當(dāng)糞便長時(shí)間且大量停留內(nèi)積于腸道后，會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)膜屏障破壞，使病菌極易移位入血，因此在通里攻下時(shí)，加入益氣通便、養(yǎng)陰增液潤腸之品以盡早恢復(fù)腸道功能。

4 醫(yī)案舉隅

患者，男，86歲，2018年4月10日因“咳嗽咯痰2天”于廣東省中醫(yī)院急診科住院。入院癥見：神清，精神疲倦，咳嗽，咯黃綠色痰，痰多難咯出，疲倦乏力，無發(fā)熱惡寒、咽痛、胸悶胸痛、雙下肢浮腫等不適，納眠差，二便調(diào)。舌紅，苔白膩，脈弦滑數(shù)。既往高血壓及地中海貧血病史。血常規(guī)：WBC：6.48×109/L，NEUT%：74.2%，Hb：108 g/L；hsCRP：13.88 mg/L；胸部CT：雙肺多發(fā)炎癥，肺氣腫、左下肺多發(fā)肺大泡，少量胸腔積液。入院診斷：(1)肺部感染；(2)饑餓性酮癥；(3)高血壓??；(4)地中海貧血。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證：肺脾腎虛，痰濁阻肺；治法：健脾益肺補(bǔ)腎，化痰止咳宣肺，并予仙必他抗感染，補(bǔ)液消酮等支持治療。4月11日患者病情發(fā)生變化：神志昏迷，氣促，口唇紫紺。查體：淺昏迷，心率：135次/分，呼吸：30次/分，血壓：135/45 mmHg，SPO2：50%。血常規(guī)：WBC：19.96×109/L，NEUT%：95.2%，NEUT：19.01×109/L；血?dú)夥治觯篜aO2：94.1 mmHg，Lac：2.3 mmol/L，PaCO2：26 mmol/L；凝血：DDi：2.48 mg/L，F(xiàn)IB：4.11 g/L。西醫(yī)診斷：(1)重癥肺炎；(2)膿毒性休克；(3)Ⅰ型呼吸衰竭。治療上予氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，亞胺培南西司他丁鈉抗感染，補(bǔ)液擴(kuò)容等支持治療；中藥處方：炙麻黃15 g、苦杏仁15 g、桔梗10 g、瓜蔞仁15 g、瓜蔞皮15 g、薤白15 g、法半夏15 g、天冬15 g、山藥20 g、茯苓20 g、太子參15 g、炙甘草60 g、紅參15 g、三七15 g、川芎15 g、大黃5 g，4劑，水煎服，日1劑。4月17日患者神志轉(zhuǎn)清，拔除插管維持無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，無氣促。調(diào)整前方：炙麻黃6 g、甘草10 g、玉竹15 g、麥冬10 g、半夏10 g、麥芽15 g、雞內(nèi)金10 g、劉寄奴15 g、蛤殼30 g、桔梗15 g、瓦楞子30 g、金蕎麥30 g、山藥15 g、川芎10 g，4劑，水煎服，日1劑。4月21日患者間斷使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，脫機(jī)后少許氣促。中藥于原方加五指毛桃30 g、鹿銜草15 g，7劑，水煎服，日1劑，抗生素逐漸降級(jí)撤藥。4月28日，患者咳嗽咯痰較前改善，脫機(jī)后無明顯氣促，轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院康復(fù)治療。

按 患者初起為肺部感染，既往存在高血壓和地中海貧血慢性病史，正氣長期消耗，故虛而無力抗邪，遂邪氣深入后病情迅速變化，神志不清，呼吸衰竭而至重癥肺炎、膿毒性休克。從趨勢辨治出發(fā)，患者初起痰濁阻肺，肺脾腎虛，正氣尚足，是以實(shí)證為主要表現(xiàn)的虛實(shí)夾雜狀態(tài)，邪正交爭，病勢膠著，后正氣急劇衰竭，邪氣迅速深入，于實(shí)證之下隱藏著轉(zhuǎn)變?yōu)槊撟C的趨勢，病勢危急。立足于膿毒癥急性虛癥貫穿發(fā)病全程的病理基礎(chǔ)及患者正氣急性虧虛的主要病機(jī)，進(jìn)行早期且全程的扶正，兼顧次要病機(jī)及潛在病機(jī)予化痰宣肺、活血化瘀、通腑攻下等治法。故予炙甘草及紅參大補(bǔ)元?dú)獾耐瑫r(shí)，輔以天冬、太子參養(yǎng)陰生津，川芎、三七、大黃行氣活血通利。后患者神志轉(zhuǎn)清、逐漸脫機(jī)，提示正氣漸復(fù)，邪氣漸退，病勢得以扭轉(zhuǎn)，故調(diào)整補(bǔ)益思路，改紅參為麥芽、雞內(nèi)金、山藥、五指毛桃之品，以調(diào)補(bǔ)肺脾腎等臟以使邪毒漸出而愈。

4 小結(jié)與展望

“趨勢辨治”對(duì)急危重癥辨治具有簡化復(fù)雜的病機(jī)生理機(jī)制的優(yōu)勢，通過高效的進(jìn)行治療使病勢得以扭轉(zhuǎn)，故尤為適用于膿毒癥、感染性休克一類的急危重癥。膿毒癥的主要病機(jī)為虛證，并且貫穿全程，具有隨時(shí)正虛邪陷的發(fā)展趨勢，因此在對(duì)其他病機(jī)治療的同時(shí)，應(yīng)盡早并且全程進(jìn)行扶正，若正氣得復(fù)，病勢則可扭轉(zhuǎn)。目前，膿毒癥中醫(yī)定性治療已得到突破，但如何從定性到定量，最大程度發(fā)揮中醫(yī)學(xué)在急危重癥中的救治作用，發(fā)揮其治療優(yōu)勢，將是未來膿毒癥中醫(yī)精準(zhǔn)化治療的時(shí)代課題。