王曉迪

(北京市科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 北京100044)

在全球公共衛(wèi)生事件體系建設(shè)中，公眾健康對(duì)社會(huì)發(fā)展起著至關(guān)重要的作用，在2019年公布的《全球健康安全指數(shù)》(2019 Global Health Security Index)中，美國以83.5的高分排名全球第一。在經(jīng)歷瘋牛病的全球蔓延，豬瘟的瘋狂傳播，SARS類病毒疫情的波及，導(dǎo)致畜牧業(yè)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)受到嚴(yán)重影響后，美國政府不斷地吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善公共衛(wèi)生體系建設(shè)模式。

1 美國公共衛(wèi)生建設(shè)體系的行政框架

美國是一個(gè)聯(lián)邦制的國家，具有強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和領(lǐng)先的科學(xué)技術(shù)水準(zhǔn)，其地方政府行政部門在處理各項(xiàng)地方性事務(wù)上具有較大的自主權(quán)。美國的公共衛(wèi)生體系囊括了國家、各州和地方的衛(wèi)生行政與研究機(jī)構(gòu)，建立了一個(gè)全方位、立體化和多層次的公共安全體系網(wǎng)絡(luò)，其管理體系為“聯(lián)邦-州-地方”垂直的三級(jí)管理制度。

1.1 美國聯(lián)邦政府公共衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)

美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部(HHS)是主要的政府公共衛(wèi)生行政部門，通過提供專業(yè)的醫(yī)學(xué)科學(xué)、公共衛(wèi)生、公眾醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)，HHS負(fù)責(zé)規(guī)劃和指導(dǎo)全國的公共衛(wèi)生事業(yè)，并參與制定國家衛(wèi)生體系法案、編制年度衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算、組織協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)的基礎(chǔ)研究與應(yīng)用。在突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件中，HHS作為美國主要行政機(jī)構(gòu)，指揮和協(xié)調(diào)各科研部門、社會(huì)部門以及醫(yī)院等公共衛(wèi)生部門的反應(yīng)和協(xié)作等方面的工作。

圖1美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部(HHS)管理機(jī)構(gòu)組織框架Fig.1 HHS agencies organization chart

HHS管理體系框架主要分為2個(gè)層面：領(lǐng)導(dǎo)層和執(zhí)行層。HHS直接聽命于美國國務(wù)卿、常務(wù)副國務(wù)卿和國家辦公室主任。領(lǐng)導(dǎo)層面由執(zhí)行秘書處(OS)擔(dān)任主要政策管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)管理和監(jiān)督組織計(jì)劃活動(dòng)，下設(shè)15個(gè)具有獨(dú)立管理職能的部門；執(zhí)行層面由政府外交事務(wù)辦公廳(IEA)為主要管理機(jī)構(gòu)，其下由各管理局、代表處及社會(huì)服務(wù)中心11個(gè)業(yè)務(wù)部門組成，包括8個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和3個(gè)社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)(圖1)。

1.2 各州政府公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

美國各州都設(shè)有衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)及公共衛(wèi)生部門，與HHS之間是協(xié)作關(guān)系，也屬于州政府的公共衛(wèi)生職能機(jī)構(gòu)。各州還設(shè)有衛(wèi)生管理委員會(huì)，多數(shù)情況下，由州長直接任命有影響力的資深醫(yī)師擔(dān)任。HHS在全國范圍內(nèi)設(shè)有10個(gè)地方辦事處(圖2)，直接為國家和地方政府組織服務(wù)。地方辦事處負(fù)責(zé)人確保與各州公共衛(wèi)生管理相關(guān)技術(shù)研發(fā)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)保持密切的合作伙伴關(guān)系，并通過公眾服務(wù)計(jì)劃和政策滿足社區(qū)和個(gè)人的需求。

1.3 地方性公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

根據(jù)HHS的要求，各地方都建立了公共衛(wèi)生職能機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生委員會(huì)和專業(yè)醫(yī)療部門。地方性公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織也是美國公共衛(wèi)生體系的核心，負(fù)責(zé)社區(qū)疾病的治療和預(yù)防工作，包括臨床醫(yī)療、衛(wèi)生保健、傳染病治療、食品安全、衛(wèi)生系統(tǒng)監(jiān)測等。除此之外，各地方政府都建立了戰(zhàn)略領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)管理和評(píng)估機(jī)制以應(yīng)對(duì)各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

圖2美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部(HHS)全國辦事處機(jī)構(gòu)分布圖Fig.2 US Department of Health and Human Services

2 公共衛(wèi)生體系戰(zhàn)略計(jì)劃及監(jiān)督管理

美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部(HHS)每4年制定并更新一次公共衛(wèi)生戰(zhàn)略計(jì)劃，在最新一版2018年2月公布的《美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部2018—2022年度戰(zhàn)略計(jì)劃》中，描述了HHS將致力于具有復(fù)雜性、多面性和多變性特點(diǎn)的公共衛(wèi)生疑難問題的解決辦法。該戰(zhàn)略計(jì)劃符合聯(lián)邦政府的總指導(dǎo)方針，確定了在為期4年間將具體完成的國家層面公共衛(wèi)生計(jì)劃方案、戰(zhàn)略目標(biāo)、安全事件跟蹤、優(yōu)先事項(xiàng)挑戰(zhàn)、專業(yè)評(píng)估和解決辦法等方面的工作。該戰(zhàn)略計(jì)劃有5個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)，分別是：

戰(zhàn)略目標(biāo)1：進(jìn)一步改革、加強(qiáng)和現(xiàn)代化國家醫(yī)療體系。美國政府將努力提高公民的醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用；加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)、降低處方藥成本、擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、提高藥品參考價(jià)格和藥品質(zhì)量的透明度。

戰(zhàn)略目標(biāo)2：保證來美居住、學(xué)習(xí)、工作和旅游人群的公共衛(wèi)生健康安全。政府將不斷完善社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置方案，預(yù)防和應(yīng)對(duì)國內(nèi)外因突發(fā)公共衛(wèi)生事件而產(chǎn)生的危機(jī)問題，提供最佳的應(yīng)急處理措施。

戰(zhàn)略目標(biāo)3：促進(jìn)美國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展并加強(qiáng)公民社會(huì)福利。HHS在提供醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，提高公民健康水平、保護(hù)弱勢群體、支持老年人和殘疾人的生活獨(dú)立性、推進(jìn)地方計(jì)劃與政府間的關(guān)系。

戰(zhàn)略目標(biāo)4：促進(jìn)科學(xué)健康的持續(xù)發(fā)展。HHS支持美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的科學(xué)領(lǐng)先和突破性研究，采用全球范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，在對(duì)抗癌癥的醫(yī)學(xué)研究中取得了長足的進(jìn)步。

戰(zhàn)略目標(biāo)5：完善有效和高效的管理制度。HHS在部門監(jiān)督管理方面取得重大進(jìn)步，包括監(jiān)管體制的監(jiān)管改革和部門監(jiān)管工具的研發(fā)。

其戰(zhàn)略目標(biāo)側(cè)重于美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)的主要職能，每個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)都制定了主要策略。此外，每年HHS還將向公眾公布年度戰(zhàn)略目標(biāo)、績效評(píng)估、執(zhí)行預(yù)算和年度報(bào)告。HHS努力將戰(zhàn)略規(guī)劃、績效衡量、風(fēng)險(xiǎn)管理和評(píng)估納入其管理方法，保障長期目標(biāo)的完成、工作計(jì)劃的跟進(jìn)和優(yōu)先事項(xiàng)的挑戰(zhàn)(圖3)。

圖3美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部(HHS)戰(zhàn)略計(jì)劃監(jiān)督管理模式Fig.3 HHS strategic plan supervision and management model

3 美國突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件應(yīng)急管理體系

美國在經(jīng)歷了一系列突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件后，不斷加強(qiáng)和完善對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力。突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件應(yīng)急管理體系在國防安全、國民健康和公眾衛(wèi)生防范事業(yè)中起著重要的作用?？傮w而言，美國的政府職能部門進(jìn)行整體管理體系的協(xié)調(diào)運(yùn)作，并實(shí)行從上到下三級(jí)聯(lián)動(dòng)高效運(yùn)作管理，即“國家(疾病預(yù)防控制中心)到各州(醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備系統(tǒng))再到各地方(城市醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng))”。同時(shí)，重視與世界衛(wèi)生組織(WHO)等國際機(jī)構(gòu)的交流合作，建立了具有綜合性的公共衛(wèi)生應(yīng)急管理網(wǎng)絡(luò)。

3.1 疾病預(yù)防控制中心

美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)是美國聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)傳染疾病防治的主要部門，HHS的主要健康保障機(jī)構(gòu)之一。該中心實(shí)施全天候工作模式，主要職能包括疾病科學(xué)研究，提供健康信息，保護(hù)公民免受健康威脅，并在遇到突發(fā)公共衛(wèi)生安全威脅時(shí)，快速做出聯(lián)動(dòng)反應(yīng)。制定慢性或急性疾病可治愈或可預(yù)防的防御性措施。在突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件中，CDC主要承擔(dān)衛(wèi)生醫(yī)療部門間的工作互動(dòng)，并提供標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)急處理方法、措施和指導(dǎo)方針。

CDC下設(shè)5大機(jī)構(gòu)，分別是：①國家職業(yè)安全與健康研究所(NIOSH)，負(fù)責(zé)職業(yè)衛(wèi)生安全性及防護(hù)措施研究，以及人力資源管理的政策、規(guī)劃和評(píng)估；②公共衛(wèi)生服務(wù)和科學(xué)研發(fā)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全球公共健康管理和突發(fā)性應(yīng)對(duì)措施，保證各州和地區(qū)政府部門的政策實(shí)施到位；③公共衛(wèi)生科學(xué)與監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)與流行病學(xué)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室科學(xué)，及安全性的監(jiān)督管理工作；④非傳染性疾病研究機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)慢性病預(yù)防與健康發(fā)展，以及國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作；⑤傳染性疾病研究機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)艾滋病、病毒性肝炎、性病和結(jié)核病等呼吸道疾病的預(yù)防工作。每個(gè)機(jī)構(gòu)又分別下設(shè)研究中心和辦公室，針對(duì)不同專業(yè)領(lǐng)域?qū)嵤┘膊☆A(yù)防控制的應(yīng)對(duì)措施，同時(shí)也為跨領(lǐng)域醫(yī)學(xué)和健康威脅問題提供內(nèi)部支持和資源共享。

3.2 各州醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備系統(tǒng)

美國HHS直屬管理的衛(wèi)生資源和服務(wù)管理局(Health Resources and Services Administration ，HRSA)，負(fù)責(zé)各州臨床醫(yī)院、門診中心和相關(guān)衛(wèi)生部門應(yīng)急準(zhǔn)備系統(tǒng)體系的協(xié)作運(yùn)行，并提供專業(yè)人員培訓(xùn)、醫(yī)療設(shè)施供應(yīng)和社會(huì)服務(wù)，旨在提高各區(qū)域地方應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件的整體能力。HRSA 下設(shè)5個(gè)管理監(jiān)管機(jī)構(gòu)和11個(gè)專項(xiàng)辦公室，據(jù)2019年度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，HRSA 擁有來自美國國家衛(wèi)生團(tuán)體的14900多名臨床醫(yī)生提供包括臨床醫(yī)療和心理健康服務(wù)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。該機(jī)構(gòu)還參與突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件的措施規(guī)劃、人力保障計(jì)劃和優(yōu)先事項(xiàng)的制定和組織工作，并建立了全天候應(yīng)急系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，使社區(qū)服務(wù)形成聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)，全面保障應(yīng)對(duì)突發(fā)事件反應(yīng)的高效性。

3.3 地方性城市醫(yī)療應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)

城市醫(yī)療應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)(Metropolitan Medical Response System，MMRS)成立于1996年，由美國HHS直接管理，2003年開始參與和承擔(dān)美國聯(lián)邦緊急事務(wù)管理署(FEMA)的部分職能工作。MMRS是地方層面應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件系統(tǒng)運(yùn)作中的重要角色，職能范圍涉及公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件管理、執(zhí)法監(jiān)督檢查、醫(yī)療服務(wù)保障、科研機(jī)構(gòu)協(xié)作和應(yīng)急現(xiàn)場協(xié)調(diào)等方面工作。為了有效應(yīng)對(duì)突發(fā)的大規(guī)模傷亡、傳染病、恐怖事件，MMRS專門制定了防御措施和城市聯(lián)動(dòng)響應(yīng)計(jì)劃，旨在發(fā)生公共衛(wèi)生危機(jī)事件后，能夠提供初步保障措施、現(xiàn)場緊急醫(yī)療保健和社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)。通過各機(jī)構(gòu)的協(xié)作互動(dòng)，使得民眾能夠在公共危機(jī)的最初階段中較為平穩(wěn)的渡過。在全國應(yīng)急資源合理調(diào)度之前，把公共衛(wèi)生危機(jī)的危害控制在可控范圍內(nèi)。

4 總結(jié)

由于中國與美國的基本國情、政治體系、經(jīng)濟(jì)體制等方面都存在著明顯的差異，兩國在公共衛(wèi)生管理體制方面也存在著明顯的差異。在公共衛(wèi)生體系機(jī)制管理層面，美國完善的三級(jí)政府公共衛(wèi)生部門垂直整合性管理體系，起到了跨部門協(xié)作的高效應(yīng)對(duì)管理作用。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，在全國范圍內(nèi)疾病的全面跟蹤、監(jiān)督管理和控制方面打下了良好的基礎(chǔ)，使聯(lián)邦政府層面實(shí)施強(qiáng)有力的指揮功能。在國際合作方面，美國負(fù)責(zé)傳染疾病防治的主要部門疾病預(yù)防控制中心(CDC)長期與全球流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物和傳染疾病專家組成國際聯(lián)合小組，對(duì)全球范圍內(nèi)的疾病和傳染病進(jìn)行專業(yè)探討和醫(yī)學(xué)技術(shù)交流，并及時(shí)與世界衛(wèi)生組織、世界動(dòng)物衛(wèi)生組織和聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織等國際組織進(jìn)行信息共享。在衛(wèi)生安全危機(jī)來臨時(shí)，美國公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系能做到上下部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，監(jiān)控響應(yīng)體系能做到向各州和地方公共衛(wèi)生部門供應(yīng)物資和設(shè)備。公共衛(wèi)生事件是全球各國共同需要面對(duì)的挑戰(zhàn)問題，應(yīng)以全方位的視角和思維方式來提高危機(jī)衛(wèi)生事件的管理措施和執(zhí)行效率，將應(yīng)對(duì)體系進(jìn)行跨越式的提高。在不斷完善衛(wèi)生組織機(jī)制體系的同時(shí)，繼續(xù)加大公共衛(wèi)生投入力度，發(fā)揮好資源統(tǒng)籌和綜合協(xié)調(diào)的作用。