楊少杰，周淑娟，夏玉朝，薛曉拉，陳巖巖

0 引言

霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段，與口服、肌肉注射和靜脈給藥等方式相比，霧化吸入療法因藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、依從性好等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于臨床[1]。在我國(guó)，由于缺乏適宜的劑型和臨床經(jīng)驗(yàn)等原因，許多醫(yī)院在霧化吸入治療中存在不規(guī)范之處，進(jìn)而影響患者的療效[2]。在我院(河南省傳染病醫(yī)院)霧化吸入療法廣泛應(yīng)用于支氣管結(jié)核、肺炎等疾病，在治療疾病的同時(shí)，也存在一定的不合理現(xiàn)象。

本文分析我院2019年1-6月采用霧化吸入途徑給藥的藥品使用情況，并對(duì)其用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，以期了解我院霧化吸入途徑用藥的使用現(xiàn)狀，為臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，從2019年1-6月的出院病歷中篩選出應(yīng)用霧化吸入治療的住院病歷2 436例，涉及的藥品有15種。收集篩選病歷中患者的基本情況、臨床診斷、霧化用藥品種、消耗數(shù)量、用法用量等信息。

1.2 方法 對(duì)收集信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括采用霧化吸入療法治療的病例數(shù)、藥品消耗數(shù)量、銷(xiāo)售金額、用藥頻度(DDDs)及銷(xiāo)售金額DDDs排序比(B/A)等。以《新編藥物學(xué)》(第18版)規(guī)定的日劑量結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)，確定各藥的限定日劑量(DDD)值，DDDs=某藥品的年銷(xiāo)售總量/該藥的DDD值，B/A=霧化用藥銷(xiāo)售金額排序/霧化用藥DDDs排序。

從篩選出的病歷中每月隨機(jī)抽取100份病例(共計(jì)600份病例)，由臨床藥師對(duì)霧化用藥醫(yī)囑進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總分析。點(diǎn)評(píng)依據(jù)為《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》、藥品說(shuō)明書(shū)、相關(guān)臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)等文獻(xiàn)資料。

2 結(jié)果

2.1 霧化吸入病例數(shù)、霧化用藥消耗金額及霧化用藥DDDs 2019年1-6月，我院采用霧化吸入途徑給藥的藥品有15種，按藥理作用可分為5類(lèi)，詳見(jiàn)表1。

其中霧化劑型6種，非霧化劑型9種。所有的6種霧化吸入劑型藥品采用霧化吸入途徑給藥的病例數(shù)占應(yīng)用該藥的病例數(shù)比值(簡(jiǎn)稱(chēng)“霧化比例”)均為100%，9種非霧化劑型藥品中有8種藥品霧化比例>50%。見(jiàn)表1。

9種非霧化劑型藥品中，采用霧化吸入途徑給藥的藥品消耗金額占該藥的消耗總金額的比值(簡(jiǎn)稱(chēng)“金額占比”)最大的藥品為硫酸沙丁胺醇注射液，為80.39%，金額占比最小的藥品為阿米卡星注射液，為14.14%。采用霧化吸入途徑用藥的藥品DDDs(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“霧化用藥DDDs”)最大的藥品是抗結(jié)核藥中的異煙肼注射液，為38 667，霧化用藥DDDs最小的藥品是祛痰藥中的吸入用乙酰半胱氨酸溶液，為10。

將5類(lèi)藥品采用霧化吸入途徑給藥的藥品金額及DDDs分別進(jìn)行排名，并分別計(jì)算B/A值，糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥、祛痰藥、清熱解毒類(lèi)中藥的B/A值均為1，支氣管擴(kuò)張劑的B/A值均不為1，B/A值最大的藥品為硫酸特布他林霧化液，為2，B/A值最小的藥品為硫酸沙丁胺醇注射液，為0.33。見(jiàn)表1。

2.2 點(diǎn)評(píng)病例的臨床診斷分布 對(duì)抽取的病例采用霧化吸入途徑給藥的臨床診斷進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，臨床診斷分布及病例數(shù)為：支氣管結(jié)核(182例)、喉結(jié)核(105例)、肺結(jié)核(87例)，肺部感染(62例)、慢性阻塞性肺疾病(60例)、支氣管哮喘(56例)、扁桃體炎和喉炎(30例)、圍手術(shù)期(13例)、其他(5例)。抽取病例的霧化總合理率為50.33%，其中臨床診斷為支氣管哮喘的病例的霧化合理率最高，為87.50%，臨床診斷為肺結(jié)核的病例的霧化合理率最低，為20.69%。

表1 我院霧化吸入病例數(shù)霧化途徑用藥消耗金額、霧化途徑用藥DDDs及排名

注：*為了比較同類(lèi)藥品的銷(xiāo)售金額和DDDs，將5類(lèi)藥品采用霧化吸入途徑給藥的藥品金額及DDDs分別進(jìn)行排名，并分別計(jì)算B/A值

2.3 點(diǎn)評(píng)病例不合理醫(yī)囑類(lèi)型及分布 抽取的600份病歷中，共有1 023條霧化吸入醫(yī)囑，其中不合理醫(yī)囑數(shù)為665條，不合理率為65.00%。給藥途徑不適宜主要為鹽酸氨溴索注射液、硫酸沙丁胺醇注射液、金銀花(免煎顆粒)等非霧化劑型采用霧化吸入給藥，以及異煙肼注射液、硫酸阿米卡星注射液霧化吸入用于支氣管結(jié)核以外的診斷；用法用量不適宜主要為用量不符合藥品說(shuō)明書(shū)及指南要求和霧化液量不適宜；重復(fù)給藥主要為吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液與硫酸特布他林霧化液或吸入用硫酸沙丁胺醇溶液聯(lián)合應(yīng)用；有配伍禁忌或者不良相互作用主要為吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液與其他藥品在同一霧化器中使用。各類(lèi)型的不合理醫(yī)囑數(shù)及在總不合理醫(yī)囑數(shù)中的占比見(jiàn)表2。

表2 我院霧化吸入點(diǎn)評(píng)病例不合理醫(yī)囑分布與數(shù)量

注：*由于部分醫(yī)囑存在多種不合理情況，因此各類(lèi)型不合理醫(yī)囑數(shù)總和>665條

2.4 點(diǎn)評(píng)病例的霧化液量情況 對(duì)1 023條霧化醫(yī)囑的霧化液量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，霧化液量最小的為2 ml，霧化液量最大的為20 ml。霧化液量為2～6 ml的醫(yī)囑數(shù)為700個(gè)，占比為68.43%；霧化液量>6 ml的醫(yī)囑數(shù)為323個(gè)，占比為31.57%。見(jiàn)表3。

表3 我院霧化吸入醫(yī)囑的霧化液量分布情況

3 討論

3.1 霧化吸入途徑用藥使用情況分析 常用的霧化吸入藥物主要有吸入用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗菌藥、祛痰藥4類(lèi)[1,3]，我院4類(lèi)用藥均有(阿米卡星注射液和異煙肼注射液在我院主要用于抗結(jié)核，因而歸為抗結(jié)核藥)，而且部分病例采用中藥顆粒進(jìn)行霧化。以上5類(lèi)用藥均存在非霧化劑型采用霧化吸入途徑給藥。9種非霧化劑型藥品中，硫酸沙丁胺醇注射液、鹽酸氨溴索注射液、注射用鹽酸氨溴索、金銀花免煎顆粒、注射用糜蛋白酶、注射用鹽酸溴己新的霧化比例均>50%，金額占比均>60%，說(shuō)明這6種非霧化劑型藥品在我院比較傾向于采用霧化吸入途徑給藥，其中祛痰藥最為突出，筆者認(rèn)為原因主要有3個(gè)：①氨溴索作為黏痰溶解劑，靜脈和口服給藥療效確切、不良反應(yīng)較少，廣泛應(yīng)用于臨床。國(guó)外已有專(zhuān)用于霧化吸入的劑型，國(guó)內(nèi)以氨溴索注射劑型采用霧化吸入途徑給藥已應(yīng)用多年，長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)用藥使醫(yī)師認(rèn)為祛痰藥?kù)F化吸入給藥有效，繼而使用祛痰藥時(shí)，習(xí)慣性地采用霧化吸入途徑給藥。②部分藥品廠家在推廣時(shí)，將藥品采用霧化吸入途徑給藥的有效性、安全性夸大，醫(yī)師對(duì)霧化吸入療法和藥理特點(diǎn)了解不深入,容易受到廠家的誤導(dǎo)。③臨床藥師對(duì)臨床不合理用藥干預(yù)力度不夠，不能及時(shí)提供藥品信息，指導(dǎo)臨床合理用藥。

藥品的DDDs體現(xiàn)了該藥品的使用頻度，藥品的DDDs值越大，表明臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大。B/A值反映用藥金額與用藥頻度是否同步，B/A值越接近1，表示該藥品的市場(chǎng)份額與用藥選擇成正相關(guān)，同步性越好[4]。糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥、祛痰藥、清熱解毒類(lèi)中藥顆粒的B/A值均為1，同步性較好，支氣管擴(kuò)張劑的B/A值均不為1，其中吸入用異丙托溴銨溶液、硫酸沙丁胺醇注射液的B/A值<1，反映藥品價(jià)格較高或使用頻度較低，硫酸特布他林霧化液、吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液的B/A值>1，反映藥品價(jià)格較低或使用頻率較高[5]，結(jié)合霧化病例數(shù)、霧化用藥消耗金額及霧化用藥DDDs分析，吸入用異丙托溴銨溶液B/A值<1的原因主要為用藥頻度較低，而硫酸沙丁胺醇注射液B/A值<1的原因主要為價(jià)格較高。

3.2 非霧化劑型采用霧化吸入給藥的合理性 合理用藥具有4個(gè)基本要素，即安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性[6]。評(píng)價(jià)霧化吸入途徑用藥的合理性也圍繞這4個(gè)基本要素展開(kāi)。如上所述，我院非霧化制劑采用霧化吸入途徑給藥應(yīng)用非常廣泛，其中地塞米松磷酸鈉注射液、注射用鹽酸溴己新、注射用鹽酸氨溴索、鹽酸氨溴索注射液、注射用糜蛋白酶，在諸多指南和專(zhuān)家共識(shí)[1,7-8]中均有提及，因療效不確定、不良反應(yīng)較大、含有刺激性藥用輔料吸入后可誘發(fā)哮喘、藥物制劑無(wú)法達(dá)到霧化顆粒要求等原因，不建議霧化吸入。硫酸沙丁胺醇注射液在我院霧化吸入主要用于緩解各種疾病引起的咳嗽、喘息和圍術(shù)期預(yù)防肺部并發(fā)癥，每次用量為0.4 mg。在有效性方面，參考吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(萬(wàn)托林)的每次用量為2.5～5.0 mg，本院每次0.4 mg硫酸沙丁胺醇注射液的用量過(guò)小，其在治療部位達(dá)不到有效濃度，可能是無(wú)效的。在安全性方面，雖然國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)[9-10]顯示硫酸沙丁胺醇注射液采用霧化吸入給藥療效顯著、不良反應(yīng)小，但其臨床研究質(zhì)量普遍較低，且樣本量太小，可信度不高，其安全性尚不確定。在經(jīng)濟(jì)性方面，硫酸沙丁胺醇注射液?jiǎn)沃Ы痤~為35.4元，達(dá)到2.5 mg需要6～7支，而吸入用硫酸沙丁胺醇溶液的單支金額為5.1元，每次1/2～1支，該藥?kù)F化吸入也不適宜。以上幾種藥品采用霧化吸入途徑給藥均為用藥途徑不適宜。

異煙肼是目前治療各種類(lèi)型結(jié)核病的首選藥。阿米卡星具有較強(qiáng)的抗結(jié)核作用，2016年WHO將其歸為治療耐藥結(jié)核病的核心藥物[11]。異煙肼注射液和阿米卡星注射液在我院霧化吸入主要用于支氣管結(jié)核、喉結(jié)核及復(fù)治肺結(jié)核或耐藥肺結(jié)核的治療。有文獻(xiàn)指出，霧化吸入氨基糖苷類(lèi)藥物和異煙肼是治療支氣管結(jié)核的方法[12]。有專(zhuān)家共識(shí)推薦阿米卡星霧化吸入治療支氣管結(jié)核為超說(shuō)明書(shū)用藥途徑，每次用量為0.2 g，1～2次/d[13]。本院應(yīng)用的異煙肼注射液(生產(chǎn)廠家：太極西南藥業(yè)股份有限公司)的藥品說(shuō)明書(shū)中有霧化吸入的用法推薦，每次用量為0.1～0.2 g，2次/d?？梢哉J(rèn)為這兩種藥品霧化吸入治療支氣管結(jié)核的有效性和安全性是有依據(jù)的，但必須是在全身有效應(yīng)用抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。對(duì)喉結(jié)核及復(fù)治肺結(jié)枋或耐藥肺結(jié)核的治療，雖然理論上霧化吸入可能有見(jiàn)效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，且也有兩藥?kù)F化吸入治療肺結(jié)核的相關(guān)報(bào)道，但樣本量普遍較小，證據(jù)級(jí)別較低，而且對(duì)藥物劑量、給藥頻次、用藥療程等均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其安全性和有效性有待進(jìn)一步論證。在我院病例點(diǎn)評(píng)中，異煙肼注射液和阿米卡星注射液霧化吸入用于支氣管結(jié)核是合理的，用于其他類(lèi)型結(jié)核病均為給藥途徑不適宜。

金銀花免煎顆粒屬于中藥飲片，在我院金銀花免煎顆粒霧化吸入主要用于流行性感冒的治療，金銀花的抗流感藥理活性已得到廣泛的證實(shí)[14]，但霧化吸入時(shí)，由于顆粒是否完全溶解、霧化顆粒能否達(dá)到霧化吸入要求、是否有不可預(yù)知的不良反應(yīng)發(fā)生等尚不能確定，且其配伍和用量尚缺乏數(shù)據(jù)支持，其有效性和安全性均無(wú)證據(jù)，不建議霧化吸入。

3.3 霧化液量 本院臨床應(yīng)用的霧化器均為噴射型霧化器。在臨床治療過(guò)程中，霧化液量作為影響藥物在病變部位沉積率的因素之一，常常得不到臨床的足夠重視。霧化吸入量過(guò)少，達(dá)不到濕化氣道、解除支氣管痙攣、改變通氣功能等目的，且霧滴進(jìn)入支氣管還可能刺激支氣管而引起痙攣；霧化吸入量太多，霧化吸入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)使呼吸道過(guò)度濕化而引起黏膜水腫，氣道狹窄，而且黏稠分泌物吸濕后膨脹，使原來(lái)部分堵塞的支氣管完全被堵塞，產(chǎn)生呼吸困難[15-16]。

參考常見(jiàn)霧化吸入用藥的藥品說(shuō)明書(shū)，單個(gè)藥品推薦的霧化液量為2～4 ml。目前國(guó)內(nèi)噴射型霧化器霧化液量的相關(guān)研究較少，有研究顯示，氧氣霧化吸入的用藥量少，多種藥物聯(lián)合用藥時(shí)最多不超過(guò)10 ml[17]。張穎等[18]認(rèn)為，霧化液量增多時(shí)，霧化過(guò)程中所消耗液量減少，對(duì)不同霧化液量的研究發(fā)現(xiàn)，霧化液量5 ml較8 ml、10 ml臨床療效好且不良反應(yīng)少，因此，建議霧化液量定量在5 ml。周存蓉等[16]的研究結(jié)果顯示,AECOPD患者霧化吸入布地奈德治療時(shí)，為了減少霧化吸入治療時(shí)患者氣促、胸悶、心慌等不良反應(yīng)及對(duì)PEF、SpO2的影響，每次4～6 ml液體量是較好的選擇。霧化液量和氣流量決定了氣霧總量。對(duì)于噴射型霧化器，大約50%的液體永久保留在擋板上和罐內(nèi)，不能被霧化，構(gòu)成“死腔容量”，即約有一半的藥液不能被利用。因此，每次霧化應(yīng)將藥液增加到4 ml，而不是通常建議的2 ml，以彌補(bǔ)“死腔容量”的丟失。一般噴射型霧化器置入藥液4～6 ml，驅(qū)動(dòng)氣流量6～8 L/min，?？僧a(chǎn)生理想的氣霧量和霧化微粒[19]。有專(zhuān)家共識(shí)也建議每次霧化量4～6 ml[8]。

本院各科室霧化吸入途徑用藥應(yīng)用差別較大，組合各異。霧化液量6 ml以上，甚至10 ml以上的醫(yī)囑所占比例較大，多為粉針劑溶解需要較多溶媒、多個(gè)藥品在同一霧化器中同時(shí)霧化造成藥液體積增加，部分醫(yī)師對(duì)霧化吸入的原理不了解不重視，習(xí)慣性地將霧化用藥加入10 ml的載體溶液中，可見(jiàn)本院霧化液量的規(guī)范性較差，有必要進(jìn)一步規(guī)范。單個(gè)藥品霧化，霧化液量建議2～4 ml，多個(gè)藥品在同一霧化器中霧化，應(yīng)控制液量在6 ml以?xún)?nèi)。

3.4 總結(jié) 霧化吸入療法在我院應(yīng)用非常廣泛，不合理用藥情況普遍存在，可能與我院部分臨床醫(yī)師對(duì)霧化吸入療法了解不充分，合理用藥意識(shí)淡薄，臨床治療上往往只考慮了藥品的藥理作用和適應(yīng)證，而對(duì)藥物使用的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、規(guī)范性考慮不夠等有關(guān)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師霧化吸入相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮作用，長(zhǎng)期、持續(xù)地干預(yù)霧化吸入的不合理用藥，指導(dǎo)患者正確用藥，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥的持續(xù)改進(jìn)。