張 旋，方 波

0 引言

喉返神經(jīng)(Recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(Intra-operative nerve monitoring，IONM)技術(shù)是對(duì)復(fù)雜手術(shù)的有效輔助工具[2]。目前，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)功能的識(shí)別和保存[3]。該監(jiān)測(cè)技術(shù)利用電生理原理引發(fā)聲帶肌電信號(hào)，進(jìn)而判斷神經(jīng)功能的完整性[4]，但是該監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)麻醉誘導(dǎo)中使用的肌松藥提出了較高要求。2013年甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)推出《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南(中國(guó)版)》[2]，制定了IONM標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟，麻醉推薦方案：建議選用中效或短效肌松劑，中效肌松劑要小于常規(guī)麻醉誘導(dǎo)用量，建議選用1倍ED95中效非去極化肌松劑，而目前臨床多選用羅庫(kù)溴銨作為誘導(dǎo)藥物。

米庫(kù)氯銨是目前臨床應(yīng)用中最短效的芐異喹啉類(lèi)非去極化肌松藥[5]，主要被血漿膽堿酯酶水解，在體內(nèi)無(wú)蓄積，消除半衰期短，術(shù)后無(wú)需使用拮抗劑[6-7]。本研究通過(guò)比較不同劑量米庫(kù)氯銨及與臨床常用的中效非去極化肌松藥羅庫(kù)溴銨進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)米庫(kù)氯銨的臨床應(yīng)用效果，同時(shí)尋求一個(gè)合適劑量同時(shí)滿(mǎn)足術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)及提供良好的氣管插管條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4-8月90例擇期全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)的患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí),年齡20～65歲,體重指數(shù)(Body mass index，BMI)18～28 kg/m2，其中，男23例,女67例。所有患者心肺功能正常，無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、糖尿病、嚴(yán)重的肝臟或腎功能損害、哮喘、藥物濫用、病態(tài)肥胖、神經(jīng)肌肉疾病或使用影響神經(jīng)肌肉傳遞的藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成3組，每組30例。M1組給予米庫(kù)氯銨0.2 mg/kg，M2組給予米庫(kù)氯銨0.25 mg/kg，R組給予羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均禁食8 h，禁飲4 h。患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)患者血壓(Blood pressure，BP)、心率(Heart rate，HR)、血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻譜指數(shù)(Bispectral index，BIS)。最后連接監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)儀(TOF-Watch SX)，保持手掌溫度不低于32 ℃，刺激尺神經(jīng)，監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌加速度，刺激模式選用4個(gè)成串刺激(Train of four stimulation，TOF)(一串頻率為2 Hz的4個(gè)刺激，波寬200 μs，電流強(qiáng)度50 A，間隔15 s，4個(gè)刺激引起4個(gè)肌顫搐)。

誘導(dǎo)藥物依次為咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，米庫(kù)氯銨0.20 mg/kg(M1組)，米庫(kù)氯銨0.25 mg/kg(M2組)，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg(R組)。當(dāng)TOF值達(dá)到最低時(shí)置入美敦力公司NIM(Never Integrity Monitor)標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，由經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生在Glidescope視頻喉鏡下將氣管導(dǎo)管灰色標(biāo)識(shí)處對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)處，藍(lán)色電極對(duì)準(zhǔn)左右聲帶，固定好氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)，通氣參數(shù)設(shè)定：潮氣量(Tidal volume，VT)6～8 ml/kg、呼吸頻率(f)12次/min、吸入氧氣濃度∶空氣濃度=1∶1、吸呼比(I∶E)=1∶2。由外科醫(yī)生將電極針固定于患者右側(cè)上臂皮下，將各導(dǎo)線與神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀連接好，擺放好患者手術(shù)體位，確認(rèn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有效，設(shè)置事件閾值為100 μV。術(shù)中麻醉維持采用全憑靜脈方法，持續(xù)泵注瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)，丙泊酚4～12 mg/(kg·h)。術(shù)中維持BIS值為40～60，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)靜脈藥物輸注速度。手術(shù)結(jié)束后，待患者恢復(fù)正常的呼吸模式及呼吸末二氧化碳(End-tidal carbon dioxide,ETCO2)波形，ETCO2<45 mmHg，呼吸空氣3 min可以維持SpO2>95，TOF值>0.9，可以根據(jù)指令完成動(dòng)作，即可拔出氣管導(dǎo)管，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 患者誘導(dǎo)時(shí)記為T(mén)0、TOF值最低時(shí)記為T(mén)1、TOF為25%時(shí)記為T(mén)2、TOF為75%時(shí)記為T(mén)3，記錄各時(shí)點(diǎn)的HR、平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、BIS值。采用Cooper′s評(píng)分法評(píng)估氣管插管條件，見(jiàn)表1。記錄誘導(dǎo)開(kāi)始到使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)的時(shí)間以及喉返神經(jīng)肌電活動(dòng)振幅。觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及有無(wú)皮膚潮紅、術(shù)中體動(dòng)。

表1 Cooper評(píng)分

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較 三組患者年齡、性別、BMI等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。三組患者間各時(shí)點(diǎn)(T0～T3)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(HR、MAP、BIS)值在誘導(dǎo)時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見(jiàn)表2、表3。

表2 三組患者一般資料比較

表3 三組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2 三組患者插管評(píng)分及神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 三組患者氣管插管成功率均為100%，三組插管評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；M2組、R組插管時(shí)間與M1組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，M2組與R組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組患者從麻醉誘導(dǎo)至使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀所需手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；R組肌電位振幅低于M1組、M2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，M1組與M2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組患者插管評(píng)分及神經(jīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

注：與M1組比較，*P<0.05；與R組比較，#P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 三組患者均未出現(xiàn)術(shù)中體動(dòng)，M1組出現(xiàn)3例皮膚潮紅，M2組出現(xiàn)2例，R組未出現(xiàn)，三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來(lái)，甲狀腺疾病的發(fā)病率顯著增加，并有年輕化的趨勢(shì)[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷率為0.3%～18.9%[2]。術(shù)中應(yīng)用IONM探測(cè)RLN既能分析肌電波形、波幅、潛伏期變化，還可提供聲音提示，通過(guò)這些可預(yù)測(cè)RLN損傷的嚴(yán)重程度[9-11]，但是術(shù)中IONM的故障率可達(dá)3.8%～23.0%[12]，而影響肌電圖波幅的一個(gè)重要因素就是肌松藥。

為了獲得理想的喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)，短效的去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑琥珀膽堿可能比任何非去極化肌松藥更好[13]。就安全性而言，短效的非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑可能優(yōu)于琥珀膽堿。琥珀膽堿的不良反應(yīng)可以是輕微的肌肉疼痛，也可以是致命的心律失?；蛘邜盒愿邿?。米庫(kù)氯銨是目前臨床上最短效的芐異喹啉類(lèi)非去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥，于2016年重新上市[14]，3倍ED95劑量下2～3 min內(nèi)能獲得100%的肌松效應(yīng)，但是1倍ED95劑量的起效時(shí)間長(zhǎng)于羅庫(kù)溴銨[15]。

本研究結(jié)果顯示，三組患者氣管插管評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是由于本研究選擇在TOF值達(dá)到最低時(shí)進(jìn)行氣管插管，但是M2組氣管插管評(píng)分的平均值高于M1組及R組。三組患者氣管插管一次成功率均為100%。本研究中M1組部分患者在誘導(dǎo)時(shí)不能達(dá)到深度肌肉松弛，TOF值最低降至2%或4%，尤其是BMI值較大的男性患者，雖然可能與患者肥胖有關(guān)，但是該劑量插管條件較差，容易出現(xiàn)聲門(mén)活動(dòng)，造成術(shù)后咽喉部不適感，可能對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定影響。M1組的插管時(shí)間與另外兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)M1組插管時(shí)間長(zhǎng)于另外兩組，這給麻醉醫(yī)生帶來(lái)了一定的不便，同時(shí)延長(zhǎng)了手術(shù)進(jìn)程。

在本研究中，三組患者需要喉返神經(jīng)探測(cè)的時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究限定同一組外科醫(yī)生有關(guān)。三組喉返神經(jīng)肌電活動(dòng)振幅均高于閾值，但是R組的振幅數(shù)值與另外兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，R組的平均值明顯低于另外兩組。結(jié)果表明，羅庫(kù)溴銨組雖然可以獲得滿(mǎn)意的插管條件，但是喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的數(shù)值較小，可能會(huì)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷率增加。

本研究過(guò)程中，三組患者均未出現(xiàn)術(shù)中體動(dòng)現(xiàn)象，米庫(kù)氯銨及羅庫(kù)溴銨均有組胺釋放作用，會(huì)引起皮膚潮紅。本研究中只有M1與M2組部分患者出現(xiàn)一過(guò)性皮膚潮紅，R組未見(jiàn)患者出現(xiàn)明顯的皮膚潮紅。該癥狀通過(guò)小劑量預(yù)注、緩慢注射、提前給予抗組胺藥物等措施都可緩解心血管不良反應(yīng)[16]，研究表示，減慢米庫(kù)氯銨的推注速度可以降低皮膚潮紅的發(fā)生率[17]，在組胺釋放作用方面羅庫(kù)溴銨明顯優(yōu)于米庫(kù)氯銨。

綜上所述，在應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的甲狀腺手術(shù)中，0.25 mg/kg米庫(kù)氯銨既能滿(mǎn)足麻醉誘導(dǎo)插管的需要，又不影響喉返神經(jīng)的監(jiān)測(cè)，適用于需要喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的甲狀腺手術(shù)的麻醉。