曹惠鵑，周 南，崔小鵬，張 瑜，于 洋

0 引言

全麻術(shù)后疼痛往往發(fā)生在麻醉蘇醒早期，及時(shí)、快速、安全、有效的疼痛干預(yù)對(duì)減少創(chuàng)傷性疼痛導(dǎo)致的不良預(yù)后至關(guān)重要[1]。下肢手術(shù)術(shù)后需要良好的功能鍛煉，早期活動(dòng)有助于預(yù)防深靜脈血栓形成，因此，對(duì)運(yùn)動(dòng)痛的干預(yù)需求更加突出。舒適化醫(yī)療和外科快速康復(fù)理念也對(duì)麻醉工作提出更高的要求。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，與其他外周神經(jīng)定位技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯(Ultrasound guided peripheral nerve block，UGPNB)技術(shù)具有起效時(shí)間短和鎮(zhèn)痛效果完善的優(yōu)點(diǎn)[2]，已在圍術(shù)期得到廣泛應(yīng)用[3]，但在麻醉后恢復(fù)室(Post-anesthesia care unit，PACU)中使用外周神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)對(duì)術(shù)后早期疼痛的研究較少，本文選擇單側(cè)下肢全麻手術(shù)患者進(jìn)行觀察，探討PACU中應(yīng)用UGPNB的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。選取2017年7-12月我院行單側(cè)下肢全麻手術(shù)患者60例為研究對(duì)象，男37例，女23例，年齡29～56歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。患者隨機(jī)分為地佐辛鎮(zhèn)痛組(D組)和外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組(N組)，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：外周神經(jīng)病變或損傷者；凝血功能異常者；穿刺部位感染者；蘇醒期躁動(dòng)或不能配合術(shù)后疼痛評(píng)分量表評(píng)分者。兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位和術(shù)中阿片類藥物用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組患者一般資料和術(shù)中情況比較

1.2 鎮(zhèn)痛方式 所有患者轉(zhuǎn)入PACU后，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、體溫等生命體征。平穩(wěn)蘇醒后由固定人員應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual analog scale scores，VAS)對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)靜息VAS評(píng)分≥3分或運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分≥4分時(shí)，開始采取鎮(zhèn)痛措施。N組由同一名操作者根據(jù)手術(shù)部位鎮(zhèn)痛需要，實(shí)施超聲引導(dǎo)下目標(biāo)神經(jīng)阻滯。具體如下：根據(jù)我院下肢全麻手術(shù)種類及術(shù)中探查游離的范圍，踝及以下手術(shù)鎮(zhèn)痛主要采取腘窩入路坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯，小腿手術(shù)鎮(zhèn)痛主要采取臀紋入路坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯，膝部手術(shù)鎮(zhèn)痛主要采取臀紋入路坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯。1%鹽酸利多卡因局部浸潤后，神經(jīng)阻滯用藥為0.375%羅哌卡因。局麻藥用量如下：臀紋入路坐骨神經(jīng)阻滯使用局麻藥30 ml，腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯使用局麻藥20 ml，股神經(jīng)阻滯使用局麻藥15 ml，收肌管隱神經(jīng)阻滯使用局麻藥10 ml，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯使用局麻藥10 ml。D組靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg[4]。鎮(zhèn)痛效果不佳者給予補(bǔ)救措施：靜脈追加注射地佐辛0.1 mg/kg，間隔15 min以上。離開PACU時(shí)使患者靜息VAS評(píng)分≤3。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄疼痛干預(yù)前(0 min)以及干預(yù)后5 min、30 min、60 min、4 h、12 h和24 h的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分(0分為無痛，1～2分為偶有輕微痛，3～4分為常有輕微痛，5～9分為有明顯疼痛，10分為無法忍受的劇痛)。記錄術(shù)后24 h患者惡心、嘔吐和嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況；記錄PACU停留時(shí)間、PACU中和術(shù)后24 h病房靜脈鎮(zhèn)痛藥使用情況；采用Likert 5分制進(jìn)行術(shù)后24 h總體滿意度評(píng)定(分為滿意、較滿意、一般滿意、較不滿意和不滿意)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 與D組比較，N組術(shù)后30 min、60 min、4 h、12 h的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者PACU停留時(shí)間和PACU及24 h病房鎮(zhèn)痛藥使用情況 與D組比較，N組PACU停留時(shí)間、PACU內(nèi)地佐辛的用量、追加例數(shù)和術(shù)后24 h病房?jī)?nèi)使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后24 h不良反應(yīng)比較 N組術(shù)后24 h惡心、嘔吐、嗜唾例數(shù)少于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后24 h總體滿意度比較 N組術(shù)后24 h滿意例數(shù)多于D組，一般滿意例數(shù)少于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

超聲技術(shù)的發(fā)展使外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在圍術(shù)期應(yīng)用更加安全有效，借助實(shí)時(shí)超聲影像，麻醉醫(yī)生可以直接觀察到目標(biāo)神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu)、進(jìn)針路徑、針尖位置和局麻藥物擴(kuò)散的動(dòng)態(tài)過程，并且可以通過調(diào)整注射位置和方向，使藥物更好地包繞目標(biāo)神經(jīng)，避免神經(jīng)和血管損傷的同時(shí)，提高阻滯成功率，提升鎮(zhèn)痛效果，降低局麻藥使用量[3,5]。國內(nèi)外研究均表明，UGPNB在下肢手術(shù)中可以發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果[6-7]，對(duì)病態(tài)肥胖患者減少阿片類藥物的應(yīng)用，可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果[8]，但在PACU中應(yīng)用報(bào)道較少。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

表3 兩組患者PACU停留時(shí)間和PACU、24 h病房鎮(zhèn)痛藥使用情況比較

表4 兩組患者術(shù)后24 h不良反應(yīng)比較[例(%)]

表5 兩組患者術(shù)后24 h總體滿意度比較[例(%)]

本研究中，通過超聲引導(dǎo)實(shí)施對(duì)目標(biāo)神經(jīng)阻滯均獲得成功，并取得較好效果。N組術(shù)后30 min靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均明顯低于D組，至24 h兩組VAS評(píng)分接近，但N組仍低于D組。提示超聲引導(dǎo)下多重神經(jīng)聯(lián)合阻滯較好地阻斷了外周傷害性刺激的傳導(dǎo)通路，可以為下肢手術(shù)患者提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于運(yùn)動(dòng)痛的良好控制，更有利于某些患者術(shù)后的早期活動(dòng)和康復(fù)性鍛煉。

地佐辛屬于苯嗎啡烷類衍生物，是部分μ受體激動(dòng)劑和κ受體拮抗劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，而呼吸抑制輕微，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效[9-11]。靜脈注射15 min即可產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)痛效果，作用可持續(xù)6～12 h[12-14]。地佐辛常見不良反應(yīng)為嗜睡和惡心、嘔吐，且呈劑量依賴性[15-17]。為發(fā)揮有效的術(shù)后疼痛作用，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率，本研究采用的地佐辛靜脈注射劑量為0.1 mg/kg[4,18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與D組相比，N組PACU停留時(shí)間、PACU內(nèi)地佐辛的用量和追加例數(shù)、術(shù)后24 h病房?jī)?nèi)使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)及術(shù)后24 h不良反應(yīng)均明顯減少，說明UGPNB單次注射可提供數(shù)小時(shí)較穩(wěn)定的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不僅使PACU內(nèi)額外鎮(zhèn)痛需求大大降低，還減少了返回病房后其他鎮(zhèn)痛藥物的使用率。鎮(zhèn)靜或嗜睡可能是導(dǎo)致D組PACU觀察時(shí)間延長的原因之一，而不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥攝入可能增加惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。多重外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛可顯著降低甚至避免術(shù)后早期阿片類和非阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，也使相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率大大降低。本研究中，N組術(shù)后24 h總體滿意度明顯高于D組，原因可能在于較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和較少的不良反應(yīng)。另外，與以往的盲法穿刺和神經(jīng)刺激儀輔助方式相比，超聲引導(dǎo)方式更有利于神經(jīng)阻滯操作，局麻藥全身毒性反應(yīng)發(fā)生率低[19]，其效果和滿意度更高[6]，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)本身也可在不依賴鎮(zhèn)靜的條件下實(shí)施[20]，這些均使其在PACU患者蘇醒后實(shí)施成為可能，并且由于避免了不必要的鎮(zhèn)靜，可能使PACU停留時(shí)間縮短。

本研究納入病例均為成年患者，對(duì)于老年人和兒童患者尚有待于進(jìn)一步研究。本研究未對(duì)不同劑量局麻藥的效果進(jìn)行對(duì)比觀察，針對(duì)不同類型下肢手術(shù)的適宜藥物劑量仍有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，在PACU中利用超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯對(duì)全麻下肢手術(shù)患者實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛有效可行。外周神經(jīng)阻滯可以提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，縮短PACU停留時(shí)間，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量，不良反應(yīng)少，總體滿意度較高。