王 靜，陳伯華，殷曉芹，吉順莉，羅 佳，貝宇飛，趙文霞，高 捷*

0 引言

我國(guó)糖尿病患者患病率逐年增加，合并糖尿病的手術(shù)患者日趨增多，研究表明，50%糖尿病患者一生中需要進(jìn)行1次手術(shù)，50歲以后實(shí)施手術(shù)者占75%[1]。血糖升高會(huì)延緩患者的傷口愈合，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加術(shù)后感染率和死亡率[2-4]，因此，圍手術(shù)期血糖管理對(duì)于糖尿病患者尤為重要。當(dāng)前圍術(shù)期2型糖尿病血糖管理存在一些問(wèn)題，如外科醫(yī)生較關(guān)注手術(shù)，對(duì)于高血糖未給予高度重視，且對(duì)于降糖藥物的使用缺乏經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致有些圍術(shù)期2型糖尿病患者得不到及時(shí)有效的管理；同時(shí)，由于醫(yī)療資源的缺乏，入住外科的2型糖尿病患者得到內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師的管理和指導(dǎo)較為有限。國(guó)外的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)提出了多學(xué)科合作的工作方式，如藥師參與糖尿病的管理[5]。2017版的《中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)》中也提及藥師是糖尿病管理團(tuán)隊(duì)中重要的一員[6]。目前我國(guó)內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)臨床藥師針對(duì)糖尿病患者的藥學(xué)服務(wù)大多集中在內(nèi)分泌專(zhuān)科，對(duì)于外科糖尿病患者圍術(shù)期血糖的管理較少涉及。2018年10月我院內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)臨床藥師進(jìn)駐骨科，參與了圍術(shù)期2型糖尿病患者的血糖管理。本文通過(guò)臨床研究來(lái)評(píng)價(jià)藥師在2型糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理中的作用，以加強(qiáng)臨床圍術(shù)期血糖管理，體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①2018年10月至2019年7月骨科進(jìn)行擇期手術(shù)治療的患者；②年齡≥18歲；③符合2017年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或HbA1C≥6.5%。無(wú)糖尿病典型癥狀時(shí)需重復(fù)檢測(cè)予以確認(rèn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①自動(dòng)出院患者、死亡患者；②病情嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)行有效溝通的患者；③妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。

1.2 研究方法

1.2.1 隨機(jī)方法 通過(guò)公式在Excel表中生成208個(gè)隨機(jī)數(shù)字來(lái)實(shí)現(xiàn)隨機(jī)分組。

1.2.2 患者基本信息的采集 兩組患者均在干預(yù)前完成基本信息的收集，包括患者的姓名、性別、年齡、入院診斷、登記號(hào)、糖尿病病程、血糖等基本情況。

1.2.3 分組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的血糖管理模式，降糖治療無(wú)臨床藥師參與，由管床醫(yī)生自行確定降糖方案或者請(qǐng)內(nèi)分泌醫(yī)生會(huì)診后給予治療方案，然后外科醫(yī)生自行管理血糖模式。

干預(yù)組在對(duì)照組實(shí)施的基礎(chǔ)上增加了臨床藥師參與血糖管理環(huán)節(jié)，主要干預(yù)措施有：①內(nèi)分泌專(zhuān)科臨床藥師首先進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診和藥學(xué)評(píng)估，查看糖尿病患者原先的降糖藥物，并標(biāo)注對(duì)血糖有影響的藥物；②臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，包括醫(yī)囑審核和血糖情況監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不合理或血糖控制不佳，及時(shí)向醫(yī)生提出個(gè)體化的用藥建議；③觀(guān)察和及時(shí)報(bào)告相關(guān)不良反應(yīng)；④患者在院的用藥指導(dǎo)和出院的用藥教育，包括藥物的服用方法，低血糖的預(yù)防和處理等。見(jiàn)圖1。

圖1 藥師參與圍術(shù)期血糖管理流程圖

1.3 血糖達(dá)標(biāo)目標(biāo)[6]空腹或餐前血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h或隨機(jī)血糖7.8～10 mmol/L。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：任意血糖≤3.9 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 對(duì)照組共納入患者104例，其中男55例，女49例，干預(yù)組納入患者104例，其中男59例，女45例；兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程、入院第1次末梢血糖值以及第1次空腹血糖值等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血糖達(dá)標(biāo)率、低血糖發(fā)生率、平均住院日比較 干預(yù)組血糖管理后血糖達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，患者平均住院日少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者診治滿(mǎn)意度比較 在患者出院前，臨床藥師采用滿(mǎn)意度比率的評(píng)價(jià)方法對(duì)患者診治過(guò)程的滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，總滿(mǎn)意度=(滿(mǎn)意例數(shù)+較滿(mǎn)意例數(shù))/總?cè)藬?shù)。結(jié)果表明，干預(yù)組患者的診治滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.90，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

表2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)率、低血糖發(fā)生頻率、平均住院日比較

表3 兩組患者滿(mǎn)意度比較(例)

2.4 臨床藥師提出的用藥建議 干預(yù)組臨床藥師針對(duì)患者的用藥監(jiān)護(hù)共提出272條建議，平均每例患者2.6條建議，醫(yī)生共采納194條，采納率為71.3%。典型用藥建議見(jiàn)表4。

表4 典型用藥建議

3 討論

臨床藥師參與內(nèi)分泌科糖尿病患者的藥學(xué)服務(wù)報(bào)道較多[10-11]，而對(duì)于外科圍術(shù)期的糖尿病患者的血糖管理鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)內(nèi)分泌專(zhuān)科臨床藥師在骨科參與2型糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理，取得了一定的成果。干預(yù)組患者的血糖達(dá)標(biāo)率上升，低血糖發(fā)生率下降，平均住院日減少，分析原因可能有以下幾點(diǎn)：①臨床藥師對(duì)入住骨科的2型糖尿病患者進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診，包括目前的血糖情況，原先是否使用降糖藥物，是否使用影響血糖的藥物(進(jìn)行標(biāo)注)等，外科醫(yī)生和護(hù)士對(duì)本專(zhuān)科的疾病與用藥較為熟悉，對(duì)于糖尿病的知識(shí)比較欠缺，也沒(méi)有足夠的精力去細(xì)致地評(píng)估糖尿病患者用藥，所以與干預(yù)組相比，對(duì)照組缺乏一份詳細(xì)的患者血糖評(píng)估記錄。②內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)臨床藥師經(jīng)過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)，同時(shí)在內(nèi)分泌科管理過(guò)糖尿病患者，有較為豐富的糖尿病藥物治療的知識(shí)，在進(jìn)行充分的血糖評(píng)估后，會(huì)給予外科醫(yī)生初始的給藥方案的建議，提高藥物的治療療效。③外科醫(yī)生忙于手術(shù)，對(duì)醫(yī)囑較為疏忽，臨床藥師會(huì)對(duì)外科醫(yī)師所下的醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)囑及時(shí)反饋給醫(yī)師，并關(guān)注是否被采納，干預(yù)組的不合理用藥情況明顯少于對(duì)照組。④臨床藥師關(guān)注患者使用降糖藥物的療效以及是否出現(xiàn)低血糖，分析是否為飲食、運(yùn)動(dòng)或藥物相互作用的影響，同時(shí)建議增加血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)，及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量。有了臨床藥師參與管理后，干預(yù)組的低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

骨科圍術(shù)期2型糖尿病患者的滿(mǎn)意度有所提高，說(shuō)明患者對(duì)臨床藥師服務(wù)的認(rèn)可與肯定，臨床藥師到患者床邊進(jìn)行用藥教育，告知正確的服藥方法與注意事項(xiàng)、降糖目標(biāo)值、不良反應(yīng)的預(yù)防和處理、常見(jiàn)的用藥誤區(qū)等。如格列齊特緩釋片30 mg不可掰開(kāi)服用，而60 mg可以掰開(kāi)服用；胰島素皮下注射在針頭拔除前至少停留10 s，確保藥物劑量全部注入體內(nèi)，同時(shí)防止藥液滲漏。有效的用藥教育消除了患者的用藥顧慮，增加了患者用藥依從性，減少了不合理用藥，可明顯增加患者血糖達(dá)標(biāo)率，減少住院日，提高患者的滿(mǎn)意度。

4 小結(jié)

臨床藥師通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診、醫(yī)囑重整、標(biāo)注影響血糖藥物、醫(yī)囑審核、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)、用藥教育等方式參與骨科圍術(shù)期2型糖尿病患者的血糖管理，提高血糖達(dá)標(biāo)率、降低低血糖發(fā)生率、減少住院日，最終增加了患者的滿(mǎn)意度，促進(jìn)了醫(yī)院的良性發(fā)展，也證明臨床藥師在圍術(shù)期2型糖尿病患者的血糖管理中能發(fā)揮重要作用，這種醫(yī)生、藥師共同管理患者血糖的模式具有借鑒意義。然而，外科圍術(shù)期血糖異常的患者不僅僅局限于骨科，臨床藥師參與其他外科的圍術(shù)期血糖管理也是我們的下一步任務(wù)，如何更科學(xué)、更合理地參與到全院圍術(shù)期血糖的管理，值得深入研究，如信息系統(tǒng)的支持(血糖信息化管理)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作等。