王鐘宇

0 引言

隨著社會老齡化的發(fā)展,高齡患者手術(shù)越來越多,而老年人復(fù)合疾病較多,病情復(fù)雜,房顫是其中較為多見的復(fù)合癥狀,且其發(fā)病率隨年齡增長而增加,大于60歲老年人的發(fā)病率為3%～4%,大于80歲老年人的發(fā)病率高達(dá)9%,是目前易導(dǎo)致老年患者死亡的原因之一[1]。利伐沙班(Rivaroxaban)用于老年房顫患者抗凝治療取得滿意效果,因其對Χa因子具有高度的選擇性,用于骨科手術(shù)術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞,有良好的應(yīng)用前景[2-3]。雖然現(xiàn)在對于服用利伐沙班的患者能否進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯無統(tǒng)一說法,口服利伐沙班行椎管內(nèi)阻滯術(shù)前需要停藥,否則會造成椎管內(nèi)出血的風(fēng)險增加,從安全角度,臨床上常以全身麻醉為主,但全身麻醉因用藥較多,對循環(huán)干擾較大,常常引起一些合并癥。研究表明,腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果較好且作用時間較長,對血流動力學(xué)影響較小,安全性高,適用于老年股骨骨折患者手術(shù)的麻醉[4]。本研究主要探討針對術(shù)前采用口服利伐沙班治療房顫老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)采用腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對患者心肺功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月擬行手術(shù)治療(股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)PF-NA)的股骨粗隆間骨折老年患者98例,均復(fù)合房顫,采用口服利伐沙班治療,ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級,排除高敏體質(zhì)、凝血功能異常、肝腎功能異常、合并其他骨折及其他疾病者,其中男68例,女30例,年齡61～88歲,平均70.4歲。患者隨機(jī)分為S組(腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，49例)與Q組(全身麻醉，49例),兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究均經(jīng)患者知情同意,符合倫理學(xué)要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者入室后均常規(guī)建立上肢靜脈通路,輸入生理鹽水200～300 ml,多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、心率(HR)。Q組全麻誘導(dǎo)依次給予1～2 mg/kg咪達(dá)唑侖、2～3 μg/kg芬太尼、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.15～0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨,氣管插管后行機(jī)械通氣,術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚、0.1～1.2 μg/kg瑞芬太尼復(fù)合1%七氟醚吸入維持麻醉。S組靜脈泵入右美托咪定緩解疼痛和緊張后取健側(cè)側(cè)臥位進(jìn)行穿刺,在超聲引導(dǎo)下選取腰叢神經(jīng)穿刺點,將神經(jīng)刺激儀設(shè)定為1.5 mA,確認(rèn)股四頭肌肌肉出現(xiàn)顫動(進(jìn)針深度約6～8 cm)后,再將針尖電流設(shè)定為0.3～0.5 mA,此時如仍有股四頭肌顫動后回抽無腦脊液及血液后注入0.5%羅哌卡因20～30 ml[5],并間斷回吸,防止局麻藥中毒和全脊髓麻醉,然后去仰臥位行坐骨神經(jīng)阻滯(坐骨神經(jīng)阻滯時觀察股后肌群、腓腸肌、腳和腳趾顫動),注入局麻藥10～15 ml[5],確保麻醉效果完善后進(jìn)行手術(shù)。觀察兩組術(shù)前(T0)、術(shù)中(T1)、術(shù)后(T2)舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、HR變化,以及術(shù)后1周心肺并發(fā)癥等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T0時兩組患者DBP、SBP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T1、T2時兩組患者DBP、SBP、HR均高于T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T2時兩組患者DBP、SBP、HR均低于T1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T1、T2時S組DBP、SBP、HR均低于Q組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：與T0時比較，*P<0.05;與T1時比較，#P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后1周心肺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 S組術(shù)后1周心肺并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，低于Q組的16.33%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1周并發(fā)癥比較(例)

3 討論

利伐沙班是一種新型的口服直接Χa因子抑制劑,與傳統(tǒng)抗凝藥相比,只需要每日服用1次即可達(dá)到治療效果,服用方便,起效迅速,可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生[6-7],臨床用于老年骨折手術(shù)患者預(yù)防靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生,其治療窗寬,用藥后無須進(jìn)行常規(guī)血凝監(jiān)測,與食物藥物相互作用小[8]。長期口服抗凝藥物治療房顫的患者術(shù)前突然停用抗凝藥物會增加心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[9],同時增加血栓形成的風(fēng)險,這增加了椎管內(nèi)阻滯的風(fēng)險,一般不宜選擇椎管內(nèi)阻滯麻醉。而全身麻醉盡管能夠完成手術(shù),但其并未阻斷痛溫覺傳入,應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的刺激仍可傳遞至中樞,常導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)[10]。此外，全身麻醉用藥較多,老年患者心肺儲備較低,肝腎功能下降,藥物代謝緩慢,導(dǎo)致藥物蓄積,引發(fā)蘇醒延遲、術(shù)后譫妄認(rèn)知功能障礙等多種不良反應(yīng)[11]。與全身麻醉相比較,神經(jīng)阻滯具有下述優(yōu)點:①神經(jīng)阻滯直接在神經(jīng)叢周圍注射局麻藥物,起效迅速,鎮(zhèn)痛效果良好[12];②神經(jīng)阻滯可減少全身麻醉藥物用量,避免藥物蓄積,可有效避免多種不良反應(yīng)[13];③神經(jīng)阻滯僅對相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域發(fā)生作用,且不影響交感神經(jīng),對循環(huán)干擾小,此外，其無需控制通氣,不易引發(fā)血流動力學(xué)大幅波動,有效減少心肺并發(fā)癥[14];④經(jīng)神經(jīng)刺激儀和超聲引導(dǎo)可清晰分辨腰叢、坐骨神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確定位,有效避免藥物誤入血管、蛛網(wǎng)膜下腔等事件發(fā)生[15]。在本研究中,S組術(shù)中及術(shù)后DBP、SBP、HR波動均低于Q組,術(shù)后1周心肺并發(fā)癥發(fā)生率也低于Q組,表明腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年股骨骨折手術(shù)麻醉可有效維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,且不需要停用抗凝藥物,避免術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生。

總之,腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯可有效抑制疼痛,無需停用抗凝藥物,用于服用利伐沙班治療的老年股骨粗隆間骨折合并房顫患者手術(shù),可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用。