宋 瑋，武 婕，趙婉晴，魏鐵剛

0 引言

隨著心臟疾病發(fā)生率的不斷提高[1]，臨床中伴有心臟基礎(chǔ)疾病的非心臟手術(shù)患者也越來越多，由于手術(shù)本身、術(shù)前插管等操作均可在一定程度上刺激機體交感神經(jīng)，并通過釋放腎上腺素加重原有心臟疾病[2]，同時，麻醉中患者血流動力學(xué)的波動也可導(dǎo)致心臟、腎臟發(fā)生缺血再灌注損傷，這些均不利于患者預(yù)后。缺血預(yù)處理的核心是在器官發(fā)生灌注損傷前進行多次、短暫、重復(fù)的再灌注處理，能有效改善缺血再灌注損傷[3]。右美托咪定作為高選擇性α2受體激動劑，可有效拮抗交感神經(jīng)興奮[4]，進而發(fā)揮保護心臟的功能，但當前右美托咪定聯(lián)合缺血預(yù)處理對心肌和腎損傷的保護作用尚無相關(guān)報道，為此，本研究主要探究其在心臟疾病患者非心臟手術(shù)中的保護作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年1月在我院擬行手術(shù)治療的伴有心臟疾病的患者。納入標準：①心臟疾病診斷明確，堅持治療且病情平穩(wěn)；②均為擇期一類非心臟全麻手術(shù)；③美國醫(yī)師麻醉協(xié)會(ASA)分級≤Ⅲ級，且紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級≤Ⅱ級。排除標準：①近期(3個月內(nèi))心臟疾病有加重者；②存在心臟或腎臟發(fā)育不良；③嚴重感染或重要臟器功能障礙。共納入86例患者，采用隨機數(shù)表法分為觀察組(43例)及對照組(43例)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已與患者簽訂知情同意書，并經(jīng)過我院倫理委員會審批。

1.2 分組 所有患者相同手術(shù)均由同組醫(yī)護人員完成，術(shù)前準備及術(shù)后護理一致，均使用靜吸復(fù)合全麻，其中麻醉誘導(dǎo)使用咪達唑侖1.5 mg、依托咪酯5 mg、丙泊酚30 mg、芬太尼0.1 mg、維庫溴銨4 mg，充分吸氧后于喉頭噴2%利多卡因2 ml，循環(huán)穩(wěn)定后行氣管插管，機控呼吸，全麻維持使用丙泊酚80～250 mg/h聯(lián)合瑞芬太尼200～500 μg/h。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵入右美托咪定，負荷劑量1 μg/kg，隨后以0.4 μg/(kg·h)劑量維持至手術(shù)結(jié)束；缺血預(yù)處理在氣管插管完成后，使用5 cm寬氣壓袖帶系于距膝關(guān)節(jié)2 cm大腿處，充氣使壓力達到足背動脈無法觸及，持續(xù)5 min后完全松開5 min，共反復(fù)3次；對照組于麻醉誘導(dǎo)前開始靜脈泵入與觀察組等量生理鹽水。

1.3 評價指標 ①檢測患者術(shù)中循環(huán)指標并統(tǒng)計不良心血管事件的發(fā)生情況，低血壓的定義為平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)降低幅度超過20%，高血壓的定義為MAP升高幅度超過20%，心動過速為心率(Heart rate，HR)>100次/min；心動過緩為HR<50次/min；心肌缺血為心電圖ST段壓低超過1 mm并持續(xù)1 min。②所有患者在進入手術(shù)室及術(shù)后1 h、8 h、24 h抽取靜脈血并送檢至我院檢驗科檢測其中心腎損傷標志物水平，包括：肌鈣蛋白(Cardiac troponin I，cTnI)和肌酐(Creatinine，Cr)。③所有患者術(shù)后連接心電圖，統(tǒng)計患者術(shù)后48 h內(nèi)室性心律失常、心肌梗死以及正性肌力藥物使用的發(fā)生率，同時以術(shù)前Cr為基線值，使用“風(fēng)險、損傷、衰竭、腎功能喪失、終末期腎病”的RIFLE標準診斷進行急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)的判定。

表1 兩組患者一般資料比較

注：BMI.體重指數(shù)；SBP.收縮壓；DBP.舒張壓；ASA.美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；NYHA、紐約心臟協(xié)會。*1.t檢驗；*2.χ2檢驗；*3.秩和檢驗

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中不良心血管反應(yīng)發(fā)生率對比 兩組術(shù)中低血壓、高血壓、心動過緩發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組心動過速及心肌缺血的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中心血管不良反應(yīng)對比[例(%)]

注：*校正χ2檢驗

2.2 圍手術(shù)期損傷標志物對比 入室時兩組cTnI、Cr水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組cTnI及Cr水平均較入室時顯著提高(P<0.05)，其中觀察組在術(shù)后1 h、8 h、24 h的cTnI水平低于對照組，在術(shù)后8 h、24 h的Cr水平顯著低于對照組(P<0.05)，見圖1、圖2。

圖1 兩組圍手術(shù)期cTnI水平比較

圖2 兩組圍手術(shù)期Cr水平比較

2.3 術(shù)后心腎不良事件發(fā)生情況 觀察組術(shù)后AKI (20.93%)及室性心律失常(39.53%)的發(fā)生率低于對照組(44.19%、83.72%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后心肌梗死及正性肌力藥物使用率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后心腎不良反應(yīng)對比[例(%)]

3 討論

心臟病患者存在心臟基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受程度較差[5]，手術(shù)本身可誘發(fā)或加重心臟疾病，同時，手術(shù)產(chǎn)生的缺血再灌注損傷也可引起重要器官供血不足[6]，因此，對于擬行非心臟手術(shù)的心臟病患者，如何有效保護心腎功能具有重要意義。缺血預(yù)處理作為重要的內(nèi)源性保護措施，可有效改善缺血再灌注損傷[7]。右美托咪定可顯著降低全身應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，同時也可穩(wěn)定血流動力學(xué)，有效維持術(shù)中循環(huán)指標，研究顯示，其具有顯著的心肌保護作用[8]，然而右美托咪定聯(lián)合缺血預(yù)處理對于心臟疾病患者非心臟手術(shù)的心腎保護作用尚缺少相關(guān)報道。

麻醉中出現(xiàn)的心血管不良反應(yīng)是麻醉藥物及多種因素共同作用的結(jié)果[9]，研究顯示，丙泊酚等麻醉藥物可造成劑量依賴性的血壓下降，同時具有血管平滑肌松弛及心肌負性肌力作用，進而產(chǎn)生血壓降低、心率下降、冠脈血供下降等不良反應(yīng)[10]；而手術(shù)本身的刺激及機體交感低級中樞的興奮，可導(dǎo)致反射性血壓升高及心率加快[11]，此外，麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持過程中的劑量和速度也可顯著影響個體循環(huán)指標。本研究結(jié)果顯示，觀察組的心動過速及心肌缺血的發(fā)生率顯著低于對照組，表明右美托咪定聯(lián)合缺血預(yù)處理可更好地維持術(shù)中循環(huán)狀態(tài)。全麻雖能有效抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)及下丘腦，但對于手術(shù)局部刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)無明顯抑制作用，右美托咪定可通過激動血管平滑肌α2A及α2B受體對外周血管收縮進行調(diào)節(jié)，減少反射性心率加快及冠狀動脈血供不足[12]。

cTnI作為心肌損傷標記物，具有較高的敏感性及特異性，且不受腎功能損傷的影響，多用于評價心肌壞死程度及預(yù)測心血管不良事件[13]；CR作為評價腎功能的主要指標，可有效反映腎損傷程度[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組圍手術(shù)期cTnI、Cr水平均優(yōu)于對照組，表明右美托咪定聯(lián)合缺血預(yù)處理可有效保護心腎功能。研究表明，缺血預(yù)處理可有效抑制自由基的生成，減少因自由基增多導(dǎo)致的鈣離子超載所造成的細胞線粒體損傷，從而有效起到心腎保護作用[15]，同時，右美托咪定可抑制神經(jīng)元興奮，降低體內(nèi)炎癥因子水平，進一步減少器官損傷[16]。

心臟病患者術(shù)后不良反應(yīng)是影響患者預(yù)后的重要因素，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后AKI及室性心律失常的發(fā)生率顯著低于對照組，表明右美托咪定聯(lián)合缺血預(yù)處理可有效改善患者術(shù)后情況，有利于預(yù)后。研究顯示，缺血預(yù)處理后可激活血管內(nèi)皮型一氧化氮合酶，促進一氧化氮的生成與釋放，并以此產(chǎn)生正性肌力作用[17]，同時也可激活心肌細胞膜上ATP敏感性鉀離子通道，促進心肌復(fù)極化，提高心肌自律的同時有效預(yù)防心律失常的發(fā)生[18]，此外，右美托咪定可較好地維持腎臟血供，這與其拮抗血管加壓素釋放并增加心房利鈉肽的釋放有關(guān)[19]。本研究還存在一些不足，如當前缺血預(yù)處理的標準及操作尚未統(tǒng)一，也未對不同心臟疾病進行分類，仍需進一步探討。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合缺血預(yù)處理可有效保護心臟疾病患者在非心臟手術(shù)中的心腎功能，值得進一步研究。