徐佳歡，王新年，黃 新，趙 立，徐小嫚

0 引言

在中國，肺癌的發(fā)病率和死亡率居各種惡性腫瘤之首，而肺癌中又以非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)多見。大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)已處疾病晚期，失去最佳手術(shù)機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)的放化療作用有限，且不良反應(yīng)較大。相比之下，選擇肺癌靶向藥可緩解臨床癥狀、減少治療的不良反應(yīng)、使用方便、可延長無進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)，受到臨床青睞。EGFR突變是精確治療中最常見的靶點(diǎn)，占亞洲晚期NSCLC患者的50%～60%[1]。然而，靶向藥不可避免地在幾個(gè)月到幾年內(nèi)出現(xiàn)耐藥問題。在肺癌靶向藥中最常用的是Ⅰ代表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)中的吉非替尼。本文旨在通過收集選擇吉非替尼一線治療的晚期NSCLC患者的數(shù)據(jù)，從病史、檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)、基因檢測等方面分析與耐藥時(shí)間的關(guān)系，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性分析。選取2015年1月至2019年10月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院就診的晚期NSCLC，并選取吉非替尼為一線治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)診斷明確的NSCLC患者，且有EGFR基因突變；②第8版國際肺癌TNM分期為ⅢB期～Ⅳ期；③至少有一個(gè)可測量的腫瘤病灶；④選擇吉非替尼一線治療并按說明書劑量正確服藥；⑤無重要臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其它惡性腫瘤病史；②同時(shí)期聯(lián)合手術(shù)、放化療、免疫、中藥等其它治療；③既往使用過EGFR-TKI；④非嚴(yán)重不良反應(yīng)而自行減量或停藥者；⑤未按醫(yī)囑定期復(fù)查。

1.2 研究內(nèi)容 收集患者吉非替尼治療前的資料，包括：①一般資料：姓名、性別、年齡、吸煙史；②檢驗(yàn)參數(shù)：癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段(CY211)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、中性粒/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、乳酸脫氫酶(LDH)、血紅蛋白(Hb)；③影像學(xué)參數(shù)：腫瘤最大徑、是否有胸腔積液、器官轉(zhuǎn)移情況(肺、骨、肝、腎上腺)；④EGFR突變類型；⑤腫瘤TNM分期。

1.3 研究方法 按RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，患者在吉非替尼治療期間，每1～2個(gè)月對(duì)肺、骨、腦、腹部等常見轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，若靶病灶(所有累及器官)最長徑總和增加≥20%，且絕對(duì)值增加5 mm，或出現(xiàn)新病灶，則認(rèn)為疾病進(jìn)展(PD)，即對(duì)吉非替尼產(chǎn)生耐藥。依據(jù)Jackman等[2]發(fā)表的關(guān)于EGFR-TKI獲得性耐藥標(biāo)準(zhǔn)，接受EGFR-TKI單藥治療后客觀上的臨床獲益包括完全緩解、部分緩解或是超過6個(gè)月的疾病穩(wěn)定(依照RECIST或WHO標(biāo)準(zhǔn))。且研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在口服吉非替尼約12個(gè)月后出現(xiàn)PD[3-5]。將患者吉非替尼單藥一線治療后的耐藥時(shí)間分為耐藥(耐藥時(shí)間≤6個(gè)月)、中度敏感(6個(gè)月<耐藥時(shí)間≤12個(gè)月)、敏感(耐藥時(shí)間>12個(gè)月)3組，研究上述各因素在不同耐藥時(shí)間分組間是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

最后納入符合標(biāo)準(zhǔn)對(duì)象110例，其中男31例，女79例；年齡33～86歲，平均年齡(60.85±9.98)歲；耐藥組20例，中度敏感組54例，敏感組36例。

2.1 單因素的組間差異性分析 結(jié)果見表1。其中，3例EGFR罕見突變中2例為21外顯子L861Q突變，1例為18外顯子突變；1例EGFR多重突變?yōu)?1外顯子聯(lián)合20外顯子突變。由表1可看出，年齡≥65歲、CY211、NLR≥4、高LDH、肝轉(zhuǎn)移均滿足P<0.05，這些指標(biāo)在不同耐藥時(shí)間分組間有顯著性差異。

2.2 相關(guān)性分析 將上述5個(gè)組間有顯著差異的指標(biāo)與耐藥時(shí)間分組進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果見表2。

表1 吉非替尼治療晚期NSCLC耐藥時(shí)間的單因素分析

表2 吉非替尼治療晚期NSCLC耐藥時(shí)間的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

由表2可以看出，這5個(gè)指標(biāo)的P值均<0.05，均與耐藥時(shí)間存在顯著的相關(guān)關(guān)系。其中，年齡≥65歲與耐藥時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系，年齡大者預(yù)示著耐藥時(shí)間較長。CY211、NLR≥4、高LDH、肝轉(zhuǎn)移與耐藥時(shí)間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，高CY211、高NLR、高LDH、肝轉(zhuǎn)移預(yù)示著耐藥時(shí)間較短。

2.3 回歸分析 將上述5個(gè)相關(guān)指標(biāo)與耐藥時(shí)間分組進(jìn)行多元有序Logistic分析，篩選出P<0.05的指標(biāo)，結(jié)果見表3。

表3 吉非替尼治療晚期NSCLC耐藥時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

由表3可以看出，年齡<65歲、NLR≥4、肝轉(zhuǎn)移是耐藥時(shí)間短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

吉非替尼自2003年成為首個(gè)FDA(美國食品和藥品監(jiān)督管理局)批準(zhǔn)的用于EGFR突變陽性的晚期NSCLC患者一線治療的靶向藥物后，在臨床上的有效性和安全性得到廣泛認(rèn)可，但其耐藥問題仍然棘手，個(gè)體患者的耐藥時(shí)間差異性較大。隨著對(duì)吉非替尼的耐藥機(jī)制探索地不斷深入，科研者們發(fā)現(xiàn)EGFR-TKI耐藥是因?yàn)楫a(chǎn)生了新的EGFR突變位點(diǎn)，并依據(jù)耐藥靶點(diǎn)相繼研發(fā)了Ⅱ代、Ⅲ代EGFR-TKI，但NSCLC對(duì)Ⅲ代EGFR-TKI也產(chǎn)生了耐藥，目前Ⅳ代EGFR-TKI正在研發(fā)中。由于取材、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)等問題限制，不能滿足所有患者均可獲取合格標(biāo)本進(jìn)行一系列分子生物檢測，故總結(jié)臨床參數(shù)與耐藥時(shí)間的關(guān)系，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有效、快速、方便的參數(shù)用于預(yù)后評(píng)估，為臨床醫(yī)生提供參考價(jià)值。

在本研究中，我們得出年齡<65歲是耐藥時(shí)間短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果相似。國內(nèi)、國外均有Meta分析得出，具有EGFR敏感突變(19外顯子缺失、21外顯子L858R點(diǎn)突變)的晚期NSCLC老年(≥65歲)患者，與年輕患者相比，在接受EGFR-TKI治療后PFS更長[6-7]。Tsai等[8]發(fā)現(xiàn)具有EGFR罕見突變(18外顯子G719X突變、20外顯子S768I突變、21外顯子L861Q等，20外顯子T790M突變、20外顯子插入突變除外)的Ⅳ期肺腺癌患者中，老年(≥65歲)患者與年輕患者相比，在接受EGFR-TKI治療后PFS更長。這可能與老年人機(jī)體代謝緩慢，腫瘤生長速度相對(duì)較慢相關(guān)。但對(duì)于EGFR突變的NSCLC，不同年齡階段的腫瘤生物學(xué)行為差異仍需進(jìn)一步研究。

本研究得出高CY211與耐藥時(shí)間短相關(guān)，但不是獨(dú)立相關(guān)，提示治療前血中高CY211可能是影響PFS短的重要因素，這與既往研究相符。有研究表明，血清腫瘤標(biāo)志物能反映腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)化的過程，檢測腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)對(duì)腫瘤的診斷、療效及預(yù)后評(píng)價(jià)有良好的作用[9]。血清中CY211是檢測NSCLC，特別是肺鱗狀細(xì)胞癌的一種腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤TNM分期、病程及預(yù)后有關(guān)，可作為疾病判斷的參考指標(biāo)[10]。Ren等[11]通過多因素Cox回歸分析證實(shí)了CY211高表達(dá)是影響晚期NSCLC生存的重要因素，但不是影響OS的獨(dú)立因素。研究發(fā)現(xiàn)，外周血中高水平的CY211(超過正常上限)者預(yù)后較差[12]。一些研究還指出，治療前后CY211水平下降幅度≥30%可作為晚期NSCLC患者的獨(dú)立預(yù)后因素[11]。

本研究得出NLR≥4與耐藥時(shí)間短獨(dú)立相關(guān)，提示血NLR升高預(yù)示著PFS更短，這與既往研究類似。外周血NLR升高，是全身非特異性炎癥反應(yīng)的替代標(biāo)志物，已被證明是多種惡性腫瘤(包括NSCLC在內(nèi))的不良預(yù)后因素[13]。Lin等[14]證實(shí)了在接受Ⅰ代EGFR-TKI治療的EGFR突變陽性的NSCLC患者中，NLR升高(≥3.5)是PFS和OS更差的獨(dú)立預(yù)后因素。Aguiar-Bujanda等[15]則發(fā)現(xiàn)接受EGFR-TKI的EGFR突變陽性的晚期NSCLC患者中，NLR≥4.39者預(yù)后不佳。NLR升高作為癌癥患者預(yù)后不良因素的機(jī)制尚未得到證實(shí)。越來越多的證據(jù)揭示了涉及炎癥和癌癥的分子和細(xì)胞途徑，表明炎癥有助于腫瘤細(xì)胞的增殖、血管生成和轉(zhuǎn)移。體外研究表明，中性粒細(xì)胞可以抑制淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的細(xì)胞毒性活性，當(dāng)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞共同培養(yǎng)時(shí)，抑制程度與中性粒細(xì)胞數(shù)目成正比[16]。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間的相互作用可能是另一個(gè)潛在的機(jī)制。然而，NLR的界值因研究而異，研究范圍為2.11～5.00，盡管有Meta分析得出最佳界值為4，但目前最佳界值仍無統(tǒng)一定論[17-19]。

本研究得出高LDH與耐藥時(shí)間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，但不是獨(dú)立相關(guān)，提示治療前血中高LDH可能是影響PFS短的重要因素，與既往研究符合。研究表明，高血清LDH水平與NSCLC預(yù)后不良相關(guān)[20-21]。Inomata等[22]發(fā)現(xiàn)，在Ⅰ代EGFR-TKI治療前血清高LDH水平的EGFR突變陽性的NSCLC患者，與血清LDH水平較低的患者相比，PFS、OS均較短。LDH是一種胞質(zhì)酶，可逆地催化丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，完成糖酵解的最后步驟。由于腫瘤細(xì)胞的高代謝需求，造成相對(duì)低氧，尤其在腫瘤中心。LDH由低氧誘導(dǎo)因子(HIF)和myc翻譯上調(diào)，HIF與LDH之間存在正反饋環(huán)，HIF活化上調(diào)LDH活性，而高乳酸濃度又進(jìn)一步促進(jìn)HIF活化。LDH在腫瘤細(xì)胞中廣泛表達(dá)，即使在正常氧濃度下，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸也會(huì)上調(diào)。腫瘤微環(huán)境酸化可促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移[23]。Fiala等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在厄洛替尼治療的第1個(gè)月LDH血清水平的變化(增長≥0.3 μkat/L)與疾病控制率(DCR)低、PFS短和OS短獨(dú)立相關(guān)。對(duì)于EGFR突變陽性的晚期NSCLC患者，吉非替尼治療期間血清LDH水平的動(dòng)態(tài)變化與預(yù)后的相關(guān)性仍需大數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移者與耐藥時(shí)間短獨(dú)立相關(guān)，與既往研究結(jié)果符合。但入組的肝轉(zhuǎn)移患者數(shù)量偏少，仍需大數(shù)據(jù)驗(yàn)證。Wu等[25]研究接受一線吉非替尼治療的EGFR突變的Ⅳ期肺腺癌患者，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移預(yù)示PFS和OS較差，是PFS和OS的獨(dú)立預(yù)后不良因素。吉非替尼被肝細(xì)胞色素P450 CYP3A4和CYP2D6廣泛代謝，但有藥代動(dòng)力學(xué)研究[26-27]顯示，肝轉(zhuǎn)移引起的不同程度肝損害患者的藥代動(dòng)力學(xué)特征相似。研究表明，具有CD133標(biāo)記物(肺癌干細(xì)胞最常用的標(biāo)記物之一)的A549細(xì)胞顯示出很高的肝轉(zhuǎn)移潛能[28]。肝臟是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞可能阻礙免疫監(jiān)視機(jī)制，損害腫瘤免疫。有關(guān)肝轉(zhuǎn)移影響預(yù)后的機(jī)制尚待進(jìn)一步研究，以尋找改善預(yù)后的治療方法。

此外，在特定的轉(zhuǎn)移器官影響預(yù)后方面，研究發(fā)現(xiàn)，在接受吉非替尼治療的NSCLC患者中，腦轉(zhuǎn)移與耐藥密切相關(guān)[29-30]。由于吉非替尼在腦脊液中的濃度相對(duì)較低，一般認(rèn)為吉非替尼對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性肺癌的療效較低。腦轉(zhuǎn)移患者更多選用Ⅲ代EGFR-TKI，或Ⅰ代EGFR-TKI聯(lián)合放療，不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，故本研究中腦轉(zhuǎn)移患者例數(shù)較少，腦轉(zhuǎn)移因素未納入研究范圍。

本文分析所得預(yù)測因子檢測方便、無創(chuàng)、費(fèi)用相對(duì)較低，因此對(duì)于EGFR突變陽性的晚期NSCLC患者，若年齡≥65歲、NLR<4、無肝轉(zhuǎn)移，可較積極地選用吉非替尼；若年齡<65歲、NLR≥4、有肝轉(zhuǎn)移，則需積極復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥，及時(shí)更換治療方案。但本研究仍存在不足：第一，入選病例研究因素傾向于既往得出陽性結(jié)果且臨床數(shù)據(jù)收集完整的因素，可能存在選擇性偏移；第二，此研究未納入因口服吉非替尼出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而減量或停藥的患者，對(duì)此部分患者的用藥方案仍需進(jìn)一步探討；第三，本研究為回顧性分析，樣本來自單一機(jī)構(gòu)，樣本數(shù)量小，所得結(jié)論還需多中心、前瞻性研究來證實(shí)。