趙 敏,李亞娟,景桂霞,高 媛,張文瑞,王 鴿,沙保勇,高 巍*

0 引言

原位肝移植(Orthotopic liver transplantation,OLT)是終末期肝病的有效治療手段，目前，術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率逐漸降低，而與免疫抑制相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸升高。急性排斥反應(yīng)(Acute rejection,AR)術(shù)后早期較常見(jiàn)，腎臟損害是肝移植手術(shù)圍術(shù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的長(zhǎng)期生存率[1]。肝移植手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、缺血再灌注損傷和炎性反應(yīng)等因素可造成腎功能損害，研究表明,移植受者還會(huì)受到與免疫抑制治療相關(guān)的腎損傷。目前臨床上應(yīng)用的免疫抑制劑有糖皮質(zhì)激素類(lèi)、微生物代謝產(chǎn)物類(lèi)等，其中最顯著的是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(Calcineurin inhibitors,CNIs)引起的腎毒性[2]，而CNIs相關(guān)的腎損傷主要發(fā)生在肝移植術(shù)后最初的數(shù)周內(nèi)[3]。CNIs類(lèi)藥物目前是絕大多數(shù)移植中心免疫抑制方案中的主要組成部分，常用的為他克莫司(Tacrolimus,TAC)和環(huán)孢素(CyclosporineA,CsA)。TAC是一種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，而CsA是一種環(huán)形多肽。二者都可以通過(guò)抑制IL-2介導(dǎo)的T細(xì)胞活化而發(fā)揮免疫抑制作用，而TAC還可以抑制IL-10的產(chǎn)生來(lái)發(fā)揮作用，IL-10可以加重移植物排斥反應(yīng)，故TAC免疫抑制作用約為CsA 的100倍[4]。二者還可以通過(guò)損傷和收縮血管導(dǎo)致GFR下降，而慢性腎間質(zhì)纖維化與CsA增加轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(Transforming growth factor-β,TGF-β)表達(dá)有關(guān)，TGF-β被認(rèn)為是最重要的促纖維化因子之一，在腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化中有著極為重要的作用[4-6]。TAC主要不良反應(yīng)有腎毒性、神經(jīng)毒性、糖耐量減低，而高血壓、高脂血癥和肝損害在服用CsA的移植受者中常見(jiàn)[7]。近年來(lái)TAC應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但是臨床上對(duì)于TAC與CsA所致腎損傷的比較鮮有報(bào)道。本研究旨在比較肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)期內(nèi)應(yīng)用TAC或CsA對(duì)腎功能的損傷程度來(lái)證明TAC腎毒性顯著低于CsA。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性納入西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年6月至2017年6月接受肝移植的患者，年齡18～75歲，術(shù)后均接受8 d以上三聯(lián)免疫抑制治療，即在嗎替麥考酚酯、糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上，聯(lián)合TAC 或CsA，并將患者分為T(mén)AC組或CsA組。排除多次肝移植、住院期間因手術(shù)并發(fā)癥原因死亡患者。

1.2 研究方法 按CNIs藥物的不同將患者分為2組：TAC組或CsA組，比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后用藥前腎功能的生化指標(biāo)變化來(lái)探究手術(shù)本身對(duì)腎功能的影響?；颊呋拘畔⒂?人核對(duì)錄入之后與第3人再次核對(duì)，包括：住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)日期、術(shù)后使用藥物日期、方式及劑量、用藥后復(fù)查全血TAC或CsA濃度時(shí)間及其具體值、使用藥物劑量的調(diào)整及調(diào)整時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后1～8 d內(nèi)腎功能相關(guān)指標(biāo)腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular filtration rate,GFR)、肌酐(Creatinine,Cr)、尿素氮(Urea nitrogen,BUN)、尿酸(Uric acid,UA)，其中術(shù)前和用藥前的生化指標(biāo)分別采取術(shù)前最后1次和術(shù)后第1天首次測(cè)量值。GFR是反映腎功能的直接指標(biāo)，根據(jù)美國(guó)腎臟基金會(huì)的建議使用估算法測(cè)定，即eGFR，在簡(jiǎn)化的腎臟病膳食調(diào)整研究公式(MDRD)基礎(chǔ)上添加我國(guó)種族的系數(shù)研究出適合中國(guó)人的MDRD公式[8]，即eGFR=175 ×Scr-1.234×Age-0.179[×0.79 if female]。其中Scr(mg/dl):血清肌酐；Age(歲):年齡；female:女性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)腎功能相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)用R語(yǔ)言統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)進(jìn)行單因素及多因素回歸分析得出HO：β(95%CI)及相應(yīng)的P值，然后對(duì)兩組腎功能進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的分組信息 共收集患者93例，其中1年內(nèi)進(jìn)行2次肝移植、住院期間因手術(shù)并發(fā)癥原因死亡排除2例，故最終入組91例患者。其中TAC組48例，CsA組43例。

2.2 兩組患者一般資料比較 TAC組患者身高、術(shù)前肌酐及冠心病患病率均高于CsA組(P<0.05)，說(shuō)明其術(shù)前腎功能情況及心功能情況略差；給藥前兩組腎功能指標(biāo)及年齡、合并癥等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明二者具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

2.3 肝移植術(shù)前與術(shù)后用藥前腎功能生化指標(biāo)比較 與肝移植術(shù)前比較，術(shù)后應(yīng)用CNIs前BUN和Cr升高，eGFR降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明肝移植手術(shù)本身可以導(dǎo)致腎損傷(圖1)。

圖1 肝移植術(shù)前與術(shù)后用藥前腎功能生化指標(biāo)比較

2.4 用藥后8 d內(nèi)eGFR的單因素及多因素回歸分析 經(jīng)單因素分析得：術(shù)前和用藥前尿素、術(shù)前和用藥前肌酐、術(shù)前和用藥前尿酸、術(shù)前和用藥前尿素與肌酐比值(N1、N2)、術(shù)前與用藥前eGFR、乙肝、肝性腦病、肝腎綜合征及用藥持續(xù)時(shí)間對(duì)用藥后eGFR的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。經(jīng)多因素分析得：eGFR的正向影響因素包括TAC組、術(shù)前eGFR、用藥持續(xù)時(shí)間，結(jié)果顯示，相比CsA組，TAC組eGFR值增加19.63 ml/(min·1.73 m2)(P<0.01)；術(shù)前eGFR每增加1 ml/(min·1.73 m2)，所得eGFR值增加0.66 ml/(min·1.73 m2)(P<0.01)；用藥時(shí)間每增加1 d，eGFR值增加8.45 ml/(min·1.73 m2)(P<0.01)。eGFR負(fù)向影響因素為肝性腦病，結(jié)果術(shù)前患肝性腦病者比不患病者eGFR值降低31.47 ml/(min·1.73 m2)(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表2 用藥后8 d內(nèi)eGFR的單因素回歸分析

表3 用藥后8 d內(nèi)eGFR的多因素回歸分析

2.5 術(shù)后8 d肌酐的單因素及多因素回歸分析 見(jiàn)表4、表5。

表4 術(shù)后8 d肌酐的單因素回歸分析

表5 術(shù)后8 d肌酐的多因素回歸分析

經(jīng)單因素分析得：性別、身高、體重、術(shù)前和用藥前尿素、術(shù)前和用藥前肌酐、術(shù)前和用藥前尿酸、術(shù)前和用藥前尿素與肌酐比值(N1、N2)、術(shù)前與用藥前eGFR、門(mén)脈高壓、肝性腦病、肝腎綜合征及用藥持續(xù)時(shí)間對(duì)用藥后Cr的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。經(jīng)多因素分析得：在調(diào)整了乙肝、丙肝等混雜因素之后，肌酐的負(fù)向影響因素包括TAC組、術(shù)前與用藥前eGFR、用藥持續(xù)時(shí)間，結(jié)果顯示，相比CsA組，TAC組肌酐值減少8.58 μmol/L(P<0.01)；術(shù)前和術(shù)后用藥前eGFR每增加1 ml/(min·1.73 m2)，所得肌酐值分別減少0.18、0.16 μmol/L(P<0.01)；用藥時(shí)間每增加1 d，肌酐值降低3.46 μmol/L(P<0.01)。

2.6 術(shù)后8 d尿素的單因素及多因素回歸分析 經(jīng)單因素分析得：年齡、術(shù)前和用藥前尿素、術(shù)前和用藥前肌酐、術(shù)前和用藥前尿酸、術(shù)前和用藥前尿素與肌酐比值(N1、N2)、術(shù)前與用藥前eGFR、原發(fā)性肝癌、乙肝、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血及用藥持續(xù)時(shí)間對(duì)用藥后BUN的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。經(jīng)多因素分析得：尿素的正向影響因素為肝腎綜合征，結(jié)果術(shù)前肝腎綜合征患者尿素值增加4.93 mmol/L(P<0.01)。尿素的負(fù)向影響因素為T(mén)AC組、用藥前eGFR、用藥持續(xù)時(shí)間，結(jié)果顯示，相比CsA組，TAC組尿素值減少1.57 mmol/L(P<0.05)；術(shù)后用藥前eGFR每增加1 ml/(min·1.73 m2)，尿素值減少0.05 mmol/L(P<0.01)；用藥時(shí)間每增加1 d，尿素值減少1.08 mmol/L(P<0.01)。見(jiàn)表7。

2.7 術(shù)后8 d尿酸的單因素及多因素回歸分析 經(jīng)單因素分析得：TAC組、術(shù)前和用藥前尿素、術(shù)前和用藥前肌酐、術(shù)前和用藥前尿酸、術(shù)前與用藥前eGFR、門(mén)脈高壓、肝腎綜合征及術(shù)后開(kāi)始用藥時(shí)間對(duì)用藥后UA的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)多因素分析得：尿酸的正向影響因素包括用藥前尿酸，結(jié)果用藥前尿酸每增加1 μmol/L，所得肌酐值增加0.90 μmol/L(P<0.01)。尿酸的負(fù)向影響因素包括TAC組、糖尿病，結(jié)果顯示，相比CsA組，TAC組肌酐值減少44.55 μmol/L(P<0.01)；術(shù)前糖尿病患者比非糖尿病者肌酐值減少54.23 μmol/L(P<0.01)。見(jiàn)表8、表9。

表6 術(shù)后8 d尿素的單因素回歸分析

表7 術(shù)后8 d尿素的多因素回歸分析

表8 術(shù)后8 d尿酸的單因素回歸分析

表9 術(shù)后8 d尿酸的多因素回歸分析

3 討論

AR是肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致移植肝功能減退或無(wú)功能的最主要原因之一，大多數(shù)AR可通過(guò)使用免疫抑制劑得到緩解。因此，移植后堅(jiān)持使用免疫抑制劑是預(yù)防排斥反應(yīng)和移植失敗的決定性因素[9]。而AR期內(nèi)急性腎損傷的發(fā)生會(huì)降低移植物的存活率，并且是慢性腎損傷的重要因素之一，在一定程度上可能會(huì)導(dǎo)致CNIs的啟動(dòng)延遲，甚至術(shù)后死亡率的上升[10]，嚴(yán)重影響手術(shù)成功率、住院時(shí)間和長(zhǎng)期生存率等。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期腎功能保護(hù)尤為重要。本研究對(duì)91例肝移植患者進(jìn)行回顧性分析，以eGFR為主要指標(biāo)，肌酐、尿素、尿酸為次要指標(biāo)分別進(jìn)行回歸分析得出結(jié)果：兩種藥物單因素回歸分析除尿酸外均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肝移植患者AR期腎功能受多種因素影響，經(jīng)過(guò)多因素回歸分析后均得出陽(yáng)性結(jié)果。另外，術(shù)前腎功能狀態(tài)及用藥時(shí)間對(duì)術(shù)后腎功能的影響也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如術(shù)前GFR對(duì)術(shù)后GFR和肌酐的影響，用藥時(shí)間的增加對(duì)術(shù)后GFR、肌酐和尿素的影響，隨時(shí)間的延長(zhǎng)腎功能處于逐漸恢復(fù)的狀態(tài)，無(wú)論肝移植手術(shù)本身還是術(shù)后用藥初期對(duì)腎功能的損傷都是可逆的。

正常情況下，GFR受許多生理和病理狀況的影響。當(dāng)腎臟發(fā)生病變時(shí)，可以引起GFR降低[11]，而升高見(jiàn)于糖尿病腎病早期、巨人癥等[12-13]。本研究證實(shí)，在急性排斥反應(yīng)期內(nèi)，TAC組eGFR比CsA組增加了19.63 ml/(min·1.73 m2)。肝性腦病常發(fā)生于各種類(lèi)型肝硬化的終末期，術(shù)前有肝性腦病的患者在經(jīng)歷麻醉與手術(shù)的雙重影響后,比不患肝性腦病者eGFR降低31.47 ml/(min·1.73 m2)是符合臨床實(shí)際的。有研究證實(shí)，CsA治療使患者腎功能持續(xù)惡化，轉(zhuǎn)換為T(mén)AC后，肌酐水平和GFR穩(wěn)定甚至改善，腎功能逐漸恢復(fù)[14]。肌酐值升高說(shuō)明腎臟代謝廢物的能力下降，營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮、限制蛋白、女性、活動(dòng)性肝病、老齡等均可降低其濃度，而酮癥、高血糖、頭孢菌素等因素可以升高其濃度[15]，故在調(diào)整乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎及性別的影響后分析得出,TAC組肌酐低于CsA組。肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)期內(nèi)腎功能隨時(shí)間處于快速恢復(fù)狀態(tài)，肌酐值處于下降趨勢(shì)，此時(shí)期內(nèi)肌酐值的輕微升高都有引發(fā)急性腎損傷或腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，肌酐值高于正常上限多反映腎功能受損，可以較準(zhǔn)確地反映腎實(shí)質(zhì)受損的情況，所以在肝移植術(shù)后急性腎損傷的分級(jí)診斷中，肌酐的敏感性和特異性是不容忽視的。有研究證明，在接受TAC治療的患者中，平均肌酐清除率較高[16]。血液中尿素氮的含量是腎功能變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其濃度在高蛋白飲食、消化道出血、感染及充血性心力衰竭時(shí)可升高；在慢性肝病、大量飲水及低蛋白飲食時(shí)可降低[17]。當(dāng)腎功能下降到中等程度時(shí)尿素氮才會(huì)升高，故多元回歸中提示肝腎綜合征患者的血尿素氮升高4.93 mmol/L是符合實(shí)際的。較高的尿酸可以預(yù)測(cè)進(jìn)行性腎損害，還有助于腎臟病變的早期診斷[18]。本研究中糖尿病患者比非患病者尿酸降低54.23 μmol/L，考慮為糖尿病患者多尿造成尿酸排出增加所致。

研究顯示，TAC在肝移植術(shù)后患者中的應(yīng)用是安全有效的，可以防止組織排斥和延長(zhǎng)生存期，對(duì)提高移植的成功率、降低毒性和不良反應(yīng)、提高患者生存質(zhì)量、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要的臨床意義[19]。TAC在預(yù)防移植后急性排斥反應(yīng)以及改善移植物存活方面的安全性和有效性已在許多臨床試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。有研究同時(shí)比較了TAC與CsA在肝移植術(shù)后12個(gè)月的作用，TAC的急性和慢性排斥事件顯著減少[20]。還有研究報(bào)道，TAC比CsA能更有效地改善腎功能[21]，術(shù)后接受CsA的患者腎功能明顯惡化[22]。在一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究中，低劑量他克莫司、霉酚酸酯和潑尼松在急性排斥反應(yīng)、移植物存活1年和2年的腎功能方面均優(yōu)于基于環(huán)孢菌素和西羅莫司的方案[16]，這與我們的研究結(jié)果一致。本研究采用R語(yǔ)言統(tǒng)計(jì)方法對(duì)較少的樣本量進(jìn)行單因素及多因素回歸分析，并排除各種混雜因素的影響，增加了結(jié)果的真實(shí)性。

綜上，肝移植手術(shù)可導(dǎo)致腎損傷。在急性排斥反應(yīng)期CNIs類(lèi)藥物所致腎損傷中，與CsA組比較，TAC組各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明TAC對(duì)腎功能的損傷程度低于CsA組，可為肝移植術(shù)后選擇免疫抑制劑治療提供參考。