白紅松，單興利，王 棟

1北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院泌尿外科，北京100023

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科，北京100021

低度惡性肌纖維母細胞肉瘤（low-grade myofibroblastic sarcoma，LGMS）是一種罕見的低度惡性腫瘤，來源于間葉組織。2013年，世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤分類中其被正式命名為一種獨立的腫瘤類型。發(fā)生于膀胱的低度惡性肌纖維母細胞肉瘤非常罕見，目前國內(nèi)外無大宗病例報道。2015年4月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院收治1例膀胱LGMS患者，本文結(jié)合有關(guān)文獻探討其臨床特征。

1 病歷資料

患者男，17歲，因無痛肉眼血尿10天就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，入院后完善各項檢查。體檢無明顯陽性體征，Hb：50g/L，白細胞及血小板未見明顯異常，尿常規(guī)可見紅細胞，生化檢查未見明顯異常。胸部X線檢查未見明顯異常，盆腔磁共振（MR）檢查提示腫瘤位于膀胱頂壁，膀胱前壁可見約52 mm×37 mm×30 mm寬基地不規(guī)則腫塊，最大徑約為5.2 cm，臨床分期為T3N0M0期；邊界欠清，呈等及稍高的T1和T2信號影，DWI呈等或高信號，病變向上局部與臍尿管走行區(qū)相連，增強掃描動脈期病變明顯強化，靜脈期及延遲期持續(xù)強化，考慮膀胱癌可能性大，臍尿管癌不除外（圖1）。膀胱鏡檢查：膀胱頂壁有一大小約為6.0 cm×4.0 cm×3.5 cm的團塊狀腫瘤，呈灰白色，余未見明顯異常。行腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)，具體方法：患者取頭低腳高位，常規(guī)消毒，留置尿管，與臍上緣縱行作10 cm切口，腹膜作一約2 cm切口，置入10 mm Torcar，縫合切口，不漏氣。注入СO2氣體，保持腹腔壓力14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入觀察鏡，直視下分別于兩側(cè)腹直肌外緣及髂脊內(nèi)側(cè)置入Torcar進行操作。打開膀胱漿膜層，沿膀胱腫瘤邊緣約0.5 cm處完整切除腫瘤。膀胱注入生理鹽水約150 ml，檢查膀胱黏膜無損傷。采用V-LOС（2-0）倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱漿肌層切口。經(jīng)尿道置入18F三腔導(dǎo)尿管1根，經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水150 ml，膀胱無漏尿。充分止血，留置盆腔引流管，檢查無活動性出血，置入取物袋，取出標(biāo)本，依次縫合各切口。出血約250 ml，未輸血，標(biāo)本送病理。病理結(jié)果：術(shù)后標(biāo)本經(jīng)HE染色、光鏡觀察，大體表現(xiàn)為類圓形實性腫瘤，切面多呈灰紅色或灰白色，質(zhì)軟。腫瘤主要由梭形細胞組成，交織束狀排列，細胞邊界欠清，少量嗜酸性細胞質(zhì)，細胞核呈長梭形，輕度異形性，可見核仁，核分裂象少。免疫組化結(jié)果：СK（+）、СD99（+），СD34（+），Desmin（+），Ki-67（30%+），Myoglobin（-），SMA（-），S-100（-）。術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果均證實為膀胱LGMS。予多柔比星+異環(huán)磷酰胺輔助化療4個周期。隨訪結(jié)果：患者術(shù)后定期復(fù)查超聲、膀胱鏡或磁共振（MR）等，術(shù)后隨訪35個月，患者恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

圖1 1例膀胱LGMS患者的MR圖像

2 討論

肌纖維母細胞肉瘤由Vasudev等于1978年首次提出，1998年Mentzel等[1]報道了LGMS病例，并明確了其形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)免疫組化和超微結(jié)構(gòu)觀察證實。LGMS由異型的肌纖維母細胞組成，常伴有纖維瘤病特征[2-3]，多發(fā)生于頭頸部的軟組織[4-7]。然而，發(fā)生于膀胱的肌纖維母細胞肉瘤較罕見，腫瘤呈多發(fā)性局部生長，很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移等情況[8]。

2.1 臨床特征

LGMS的發(fā)病率極低，世界范圍內(nèi)多為散發(fā)病例報道，綜合以往文獻報道，LGMS的發(fā)病年齡和發(fā)病部位較為廣泛，發(fā)病部位最常見于頭頸部及四肢等淺表組織。發(fā)病部位不同，LGMS的臨床癥狀各不相同，發(fā)生于膀胱的LGMS的主要癥狀同膀胱其他腫瘤的癥狀相似，為無痛性肉眼血尿[9-10]。本病例的主要癥狀也為無痛性肉眼血尿，與之前報道一致。影像學(xué)檢查對于本病缺乏特異性，但仍具有重要參考價值。СT平掃呈均勻或不均勻中等密度影，大部分腫瘤中央可見壞死低密度區(qū)，并可見點狀鈣化。LGMS增強后呈均勻或不均勻輕、中甚至明顯強化，其強化方式的多樣性與腫瘤細胞的成分、纖維組織的比例有關(guān)。有學(xué)者認為腫瘤的強化方式可能與腫瘤間質(zhì)富含微血管密度和毛細血管通透性有關(guān)，也與腫瘤發(fā)生黏液變性的程度有關(guān)[11-12]。MR多表現(xiàn)為T1WI呈等或稍低信號，T2WI多呈高信號，信號均勻或不均勻，可見條索樣信號影[12-13]。本例患者的MR呈等及稍長的T1、T2信號影，DWI呈等或高信號，與之前文獻報道一致。

2.2 病理特點

由于LGMS在臨床上無特異性表現(xiàn)，確診主要依靠組織病理學(xué)、免疫組化和電鏡檢查。LGMS由梭形細胞構(gòu)成，束狀排列，細胞邊界欠清，可有少量至中量的嗜酸性細胞質(zhì)或雙嗜色性細胞質(zhì)，細胞核可呈長梭形或胖梭形，輕度或中度異形性，核仁多不清楚，核分裂象少且數(shù)量不等（1～10/HPF）。大多數(shù)病變呈浸潤性生長，腫瘤細胞常彌漫浸潤于周圍軟組織，特別是橫紋肌和脂肪，似增生性肌炎，少數(shù)呈推擠性邊緣者周邊可見慢性炎性細胞環(huán)繞。但通常LGMS無壞死和顯著的核異型性。核分裂象和壞死決定肌纖維母細胞肉瘤的級別，核分裂數(shù)＞6/10HPF和（或）出現(xiàn)散在壞死灶的肌纖維母細胞肉瘤往往伴有較高的病死率，且有統(tǒng)計學(xué)意義[14]。免疫組化結(jié)果可顯示呈多種表型，可呈Vimentin、SMA和Desmin單獨表達，亦可同時表達。部分研究顯示，肌纖維母細胞瘤中H-caldsemon呈陰性表達，calponin呈陽性表達，而平滑肌細胞中的calponin和H-caldesmon同時陽性表達，可由此與分化好的平滑肌肉瘤進行鑒別；肌纖維母細胞肉瘤彌漫表達fibronectin，而laminin、TypeⅣ和collagen呈陰性表達[4,15]。電鏡觀察顯示腫瘤細胞的細胞質(zhì)中可見豐富擴張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，可見核溝或裂隙外，基膜不連續(xù)，細胞膜下可見肌微絲、密斑等，細胞間連接結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，腫瘤細胞中可見膠原分泌顆粒[1]。

2.3 治療與預(yù)后

臨床上，LGMS主要表現(xiàn)為無痛性緩慢生長的腫塊，呈局部侵襲性生長。治療上以完整手術(shù)切除為主，并確保切緣陰性。雖然對擴大切除的手術(shù)切緣并無明確規(guī)定，但有學(xué)者建議為2 cm，一般不行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)[16]。術(shù)后可輔助行放化療，但療效并不確定，需要大樣本研究進一步確定。發(fā)生于頭頸部的LGMS的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率均較高，肺轉(zhuǎn)移多見，有關(guān)于患者因LGMS出現(xiàn)心臟轉(zhuǎn)移而死亡的文獻報道[17]。綜上所述，LGMS是一種罕見的低度惡性間葉性腫瘤，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點典型性不明顯，主要依靠病理學(xué)進行診斷。膀胱LGMS更為罕見，手術(shù)切除為首選治療方法，多數(shù)患者預(yù)后較好，對于術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例的治療目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因總體臨床病例較少和術(shù)前診斷的不確定性，對LGMS的診斷仍有困難，尚需大宗病例進行總結(jié)、證實，并進一步對其預(yù)后影響因素及手術(shù)前后的治療進行研究。