姜牡丹，王立新，白云鳳，劉燕君，姜 濤

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，哈爾濱150001

結(jié)直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，且多發(fā)于中老年人，結(jié)直腸癌的發(fā)病原因與不健康的生活和飲食方式具有較大關(guān)系[1-2]。除手術(shù)治療外，化療也是臨床針對結(jié)直腸癌的有效治療方式。傳統(tǒng)化療方式是通過外周淺表靜脈注射化療藥物，然而由于外周血循環(huán)速度相對較慢、血管狹窄、充盈能力弱，容易發(fā)生藥物外滲、注射口感染等多種并發(fā)癥[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PIСС）為化療患者提供了一條無痛治療的途徑[5]。PIСС具有操作簡單、留置時間長、安全可靠等優(yōu)勢，在臨床上廣泛應(yīng)用[6]。此外，臨床護理方式對結(jié)直腸癌患者并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后也具有較大影響[7-8]。同質(zhì)化管理模式指在同一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，在相同的健康問題和需求的前提下，患者有權(quán)在任何部門獲得相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[9]，相較于常規(guī)管理模式，同質(zhì)化管理模式具有獨到優(yōu)勢[10]。本研究分析同質(zhì)化管理模式在留置PIСС行靜脈化療的結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的留置PIСС行靜脈化療的結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為結(jié)直腸癌；②采用PIСС進行輸液；③化療方案（給藥方式和給藥類型）均相同。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入96例患者。依據(jù)臨床管理方式的不同將患者分為對照組和觀察組，每組48例，對照組采用常規(guī)管理模式，觀察組在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上采用同質(zhì)化管理模式。對照組中，男30例，女18例；平均年齡為（57.21±10.93）歲；直腸癌25例，結(jié)腸癌23例。觀察組中，男32例，女16例；平均年齡為（55.86±12.43）歲；直腸癌26例，結(jié)腸癌22例。兩組患者的年齡、性別、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管患者取仰臥位，選擇穿刺靜脈（一般為貴要靜脈），測量定位，確定插管長度；選擇穿刺點（直徑大于1 cm）并進行消毒后，依據(jù)《輸液治療護理實踐指南與實施細(xì)則》[11]中關(guān)于PIСС的操作規(guī)范進行，置管后利用X線拍片確定導(dǎo)管位置。

1.2.2 臨床管理模式對照組采用常規(guī)管理模式，包括基礎(chǔ)護理、飲食護理、心理護理等。對于PIСС的維護，接頭、導(dǎo)管等更換操作需全程無菌，導(dǎo)管沖洗與固定按照標(biāo)準(zhǔn)進行，切口處采用透氣性好的貼膜，定時更換，防止導(dǎo)管脫落；根據(jù)病情給予患者易消化吸收且營養(yǎng)豐富的食物；醫(yī)師和護士通過加強與患者的交流并進行心理輔導(dǎo)，減輕患者緊張和焦慮情緒，對于擔(dān)心導(dǎo)管脫落而不敢活動肢體的患者，由醫(yī)護人員詳細(xì)解釋，并教導(dǎo)和督促患者進行鍛煉，以減少導(dǎo)管堵塞等問題的產(chǎn)生。觀察組患者在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上采用同質(zhì)化管理模式：①建立PIСС同質(zhì)化管理小組，討論并設(shè)計具體的實施方案，小組成員一般選擇資深醫(yī)護人員，組長由經(jīng)驗豐富的護理人員擔(dān)任。小組成員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并通過相應(yīng)的技能和知識考核，具有相應(yīng)的PIСС技能資質(zhì)；②建立相應(yīng)的硬件保障，設(shè)置專用的PIСС工作室及相關(guān)器械，并由專人負(fù)責(zé)，各科室對患者行PIСС所使用的醫(yī)療器械均為同一品牌規(guī)格，避免不同規(guī)格的器械混用；③統(tǒng)一各科室標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)小組設(shè)計的實施方案，各科室建立統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并實現(xiàn)各科室之間同一水平對接，保證患者得到相同的PIСС 服務(wù)[12-14]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者在PIСС置管期間的舒適度，患者填寫調(diào)查問卷：穿刺部位無疼痛，睡眠質(zhì)量較好，情緒良好，不影響日常生活為舒適；穿刺部位疼痛評分為1～3分，睡眠質(zhì)量一般，日常生活受到輕微影響為一般舒適；穿刺部位疼痛評分≥4分，睡眠質(zhì)量較差，情緒低落，日常生活受到明顯影響為不舒適[5]。比較兩組患者在PIСС置管期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、藥物外滲及感染[11]。比較兩組患者在PIСС置管期間的滿意度，滿意度評價內(nèi)容包括患者舒適度，護理技術(shù)操作是否規(guī)范、熟練，護理服務(wù)理念，相關(guān)知識介紹詳細(xì)情況及掌握程度等15項，每項分為非常滿意、滿意、不滿意3個等級，依次記為2分、1分、0分；總分≥26分為滿意，＜26分為不滿意[15]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 舒適度的比較

置管期間，觀察組中對置管感到舒適患者所占比例為95.83%（46/48），高于對照組的83.33%（40/48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.019，P=0.045）。（表1）

表 1 置管期間兩組患者的舒適度[ n（%）]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

置管期間，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%（4/48），低于對照組的 25.00%（12/48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.800，P=0.028）。（表2）

表 2 置管期間兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.3 滿意度的比較

置管期間，觀察組患者的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.361，P=0.001）。（表3）

表 3 置管期間兩組患者的滿意度[ n（%）]

3 討論

暴飲暴食、辛辣刺激等不良飲食習(xí)慣是引起消化系統(tǒng)疾病的重要原因，如何提高結(jié)直腸癌患者的治療效果成為醫(yī)護人員面臨的巨大挑戰(zhàn)。臨床針對結(jié)直腸癌的治療方式主要是手術(shù)和化療，手術(shù)治療需切除病灶部位，有時需進行造口，容易造成感染及其他并發(fā)癥，對患者的生理和心理產(chǎn)生不良影響，因此臨床常采用新輔助化療即術(shù)前給予化療使病灶縮小，然后擇機手術(shù)切除，以達到創(chuàng)傷小、徹底切除病灶的目的。然而，用于治療結(jié)直腸癌的化療藥物半衰期短，血藥濃度維持時間也較短，因此患者的給藥次數(shù)較多，采用傳統(tǒng)的靜脈給藥方式會導(dǎo)致反復(fù)穿刺，一方面容易造成靜脈炎等并發(fā)癥，另一方面也給患者帶來心理和生理上的痛苦。

PIСС是將輸液導(dǎo)管送至上腔靜脈并留置，能夠長期用于化療患者靜脈輸液和給藥的技術(shù)手段。PIСС導(dǎo)管主要采用高級醫(yī)用硅膠和聚氨酯材料，質(zhì)地柔軟，能夠減少對血管的刺激；導(dǎo)管置入體內(nèi)后，留存時間長，減少了給藥時的反復(fù)穿刺；導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處，血流速度快，化療藥物可迅速稀釋，減少了藥物對血管的刺激[16]?；诖?，相較于傳統(tǒng)靜脈穿刺技術(shù)，PIСС具有降低反復(fù)穿刺引起的并發(fā)癥及提高患者舒適度和滿意度的優(yōu)勢。

PIСС技術(shù)的出現(xiàn)給需要長期給藥或輸液的患者帶來了福音，然而由于不同科室及不同醫(yī)護人員的要求和操作習(xí)慣不同，給患者提供的PIСС維護服務(wù)也不相同，這給患者帶來不便，同時也不利于醫(yī)院的長期發(fā)展。

同質(zhì)化管理模式的目的是使患者享受相同標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量的護理服務(wù)，使患者在生理和心理上得到更好的幫助，促進患者康復(fù)。在此模式下，在對PIСС進行維護時，穿刺部位覆蓋無菌敷料，每星期更換一次，如遇浸濕情況需及時更換，敷料更換時，手法統(tǒng)一為從下往上揭除，注意消毒操作；輸液管路每天更換一次，輸液完成后沖管并進行正壓封管；置管后，醫(yī)護人員指導(dǎo)患者進行肢體活動，并定期對患者巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題[17]。

本研究中，觀察組中對置管感到舒適患者所占比例為95.83%，高于對照組的83.33%（P＜0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%，低于對照組的25.00%（P＜0.05）；觀察組患者的滿意度明顯高于對照組（P＜0.01），與楊健[13]的研究結(jié)果一致。分析其原因，同質(zhì)化管理能夠統(tǒng)一醫(yī)院各科室對于PIСС的維護標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范全院護理人員的PIСС操作，降低PIСС的維護偏差，減少導(dǎo)管脫出、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。

綜上所述，對于留置PIСС行靜脈化療的結(jié)直腸癌患者，在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上采用同質(zhì)化管理模式能夠提高患者舒適度，降低PIСС并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高患者滿意度，值得臨床推廣。